SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMAD AMIN
NIK : 3507060110900001
Tempat, tanggal lahir : Malang, 01 Oktober 1990 Usia : 32 Tahun 1 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Formasi yang dilamar : PPPK Tenaga Kesehatan
Jabatan yang dilamar : TERAMPIL - PERAWAT
Unit Kerja Penempatan : UPT Puskesmas Ampelgading
Kualifikasi Pendidikan : D-III Keperawatan
Agama : Islam
Alamat sesuai KTP : Desa Tawangagung RT 17 RW 06 Kecamatan Ampelgading
Kabupaten Malang
Nomor HP/WA : 082301269173

bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS, PPPK, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan
Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PPPK, PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
6. Saya bersedia mengundurkan diri/digugurkan apabila jabatan yang dilamar tidak sesuai
dengan formasi jabatan dan kualifikasi pendidikan yang menyebabkan tidak dapat
diusulkan untuk diangkat menjadi PPPK;
7. Saya bersedia mengundurkan diri apabila memberikan data tidak benar / tidak lengkap
/ tidak terpenuhi pada salah satu persyaratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
dinyatakan GUGUR;
8. Apabila saya diterima menjadi PPPK saya bersedia mengabdi dan melaksanakan tugas
pada Instansi Pemerintah Kabupaten Malang dan tidak mengajukan pindah dengan
alasan apapun selama 5 (lima) tahun;
9. Apabila saya diterima menjadi PPPK saya bersedia mengabdi dan melaksanakan tugas
pada Instansi Pemerintah Kabupaten Malang sesuai dengan masa kontrak.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Malang, 08 November 2022

 Hormat Saya,
Yang membuat pernyataan,

(MUHAMAD AMIN)