Lombok Timur, 20 November 2019

Kepada
Perihal : Lamaran Sebagai Yth. Bapak Bupati Lombok Timur
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di _
Selong

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Heny Listia Rohmi

NIK : 5203076106890002
Tempat Tanggal Lahir : Selong,21 Juni 1989
Pendidikan Terakhir / Tahun : DIII Keperawatan / 2010
Formasi Jabatan : Pelaksana/Terampil-Perawat
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Anjani Selatan RT 04 Desa Anjani, Kecamatan
Suralaga,Kabupaten Lombok Timur
No. Telpon/HP : 087863455577

Dengan ini mengajukan lamaran kepada Bapak untuk menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil Daerah pada Pemerintah Kabupaten Lombok Timur.
Sebagai bahan pertimbangan kelengkapan administrasi, bersama ini saya
lampirkan :
1. Scan Ijazah asli;
2. Scan Transkrip nilai asli;
3. Scan Pas photo terbaru berwarna ukuran 3x4 cm latar belakang merah;
4. Scan Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP) asli / Surat Keterangan
Pengganti e-KTP asli;
5. Scan surat keterangan dari perguruan tinggi yang menyatakan bahwa
jurusan/program studi/konsentrasi telah terakreditasi pada saat kelulusan
6. Scan Surat Tanda Registrasi (STR)
7. Scan Surat Pernyataan
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas
perhatian Bapak diucapkan terima kasih

Hormat saya,

( Heny Listia Rohmi )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Heny Listia Rohmi

NIK : 5203076106890002
Tempat Tanggal Lahir : Selong,21 Juni 1989
Pendidikan Terakhir / Tahun : DIII Keperawatan / 2010
Formasi Jabatan : Pelaksana/Terampil-Perawat
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Anjani Selatan RT 04 Desa Anjani,Kecamatan
Suralaga,Kabupaten Lombok Timur
No. Telpon/HP : 087863455577

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Saya bersedia mengundurkan diri/digugurkan apabila jabatan yang dilamar tidak sesuai
dengan formasi jabatan dan kualifikasi pendidikan yang menyebabkan tidak dapat diusulkan
untuk diangkat menjadi CPNS;
2. Saya bersedia mengundurkan diri apabila memberikan data tidak benar lengkap/terpenuhi
pada salah satu persyaratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan dinyatakan GUGUR;
3. Apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia mengabdi dan
melaksanakan tugas pada Instansi Pemerintah Kabupaten Lombok Timur dan tidak
mengajukan pindah dengan alasan apapun selama 10 (sepuluh) tahun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Lombok Timur., 20 November 2019

Yang membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 6.000.-

( Heny Listia Rohmi )