SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Abu Toyib, Amd.Kep
Tempat dan tanggal lahir : Bojonegoro, 23 Oktober 1981
Agama : Islam
Alamat : Pejeruk Sejahtera, Kecamatan Ampenan Kota Mataram

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, Prajurit TNI, anggota POLRI atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain Pegawai BUMN dan
BUMD;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK, Prajurit TNI atau anggota POLRI;
4. Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis; dan
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Gunungsari, 29 September 2023

Yang membuat pernyataan,

( Abu Toyib, Amd.Kep )

Gunungsari, 29 September 2023

 Kepada

Hal : Lamaran Bekerja Yth. Bupati Lombok Barat

c.q. Kepala BKDPSDM Kabupaten
Lombok Barat
di –
Gerung

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
- Nama : Abu Toyib, Amd.Kep
- Tempat/Tanggal Lahir : Bojonegoro, 23 Oktober 1981
- Pendidikan / Tahun Lulus : DIII Keperawatan / 2009
- Nomor Ijazah : 02/2009
- Agama : Islam
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Alamat : Pejeruk Sejahtera, Kecamatan Ampenan, Kota Mataram
- No. Hand Phone/Telepon : 087 744 772 217

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat kiranya saya diangkat sebagai Calon
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) pada Pemerintah Kabupaten Lombok Barat,
dalam : Jabatan : Terampil – Keperawatan
Kualifikasi Pendidikan : DIII Keperawatan
Unit Kerja Penempatan : UPT Puskesmas Gunungsari

Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :

1. Scan Surat Pernyataan 5 poin dibubuhkan e-meterai 10.000 (Asli);
2. Scan Ijazah (Asli);
3. Scan transkrip nilai (Asli);
4. Scan Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku (Asli);
5. Scan Kartu Tanda Penduduk/KTP Elektronik (Asli);
6. Scan Pas Photo terbaru 450 x 660 pixel dengan latar warna merah (Asli);
7. Scan Surat keterangan aktif bekerja paling sedikit 2 (dua) tahun secara terus-menerus (Asli);
8. Scan Surat keterangan bekerja di bidang kerja yang relevan paling singkat 2 (dua) s.d. 7 (tahun)
(Asli);

Demikian surat lamaran bekerja ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatian
disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

Abu Toyib, Amd.Kep

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Yuyun Rahmawati, Amd.Kep
Tempat dan tanggal lahir : Senteluk Daye, 15 Mei 1990
Agama : Islam
Alamat : Dusun Senteluk Daye, Desa Senteluk, Kecamatan Batu Layar
Kabupaten Lombok Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, Prajurit TNI, anggota POLRI atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain Pegawai BUMN dan
BUMD;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK, Prajurit TNI atau anggota POLRI;
4. Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis; dan
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Gunungsari, 29 September 2023

Yang membuat pernyataan,

( Yuyun Rahmawati, Amd.Kep )

Gunungsari, 29 September 2023

Kepada
Hal : Lamaran Bekerja Yth. Bupati Lombok Barat
c.q. Kepala BKDPSDM Kabupaten
Lombok Barat
di –
Gerung

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
- Nama : Yuyun Rahmawati, Amd.Kep
- Tempat/Tanggal Lahir : Senteluk Daye, 15 Mei 1990
- Pendidikan / Tahun Lulus : DIII Keperawatan / 2012
- Nomor Ijazah : 048/2012
- Agama : Islam
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : Dusun Senteluk Daye, Desa Senteluk, Kecamatan Batu Layar
Kabupaten Lombok Barat
- No. Hand Phone/Telepon : 081 936 758 625

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat kiranya saya diangkat sebagai Calon
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) pada Pemerintah Kabupaten Lombok Barat,
dalam : Jabatan : Terampil – Perawat
Kualifikasi Pendidikan : DIII Keperawatan
Unit Kerja Penempatan : UPT Puskesmas Gunungsari

Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :

1. Scan Surat Pernyataan 5 poin dibubuhkan e-meterai 10.000 (Asli);
2. Scan Ijazah (Asli);
3. Scan transkrip nilai (Asli);
4. Scan Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku (Asli);
5. Scan Kartu Tanda Penduduk/KTP Elektronik (Asli);
6. Scan Pas Photo terbaru 450 x 660 pixel dengan latar warna merah (Asli);
7. Scan Surat keterangan aktif bekerja paling sedikit 2 (dua) tahun secara terus-menerus (Asli);
8. Scan Surat keterangan bekerja di bidang kerja yang relevan paling singkat 2 (dua) s.d. 7 (tahun)
(Asli);

Demikian surat lamaran bekerja ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatian
disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

Yuyun Rahmawati, Amd.Kep