Nomor : - Kepada

Lampiran : 1 (satu) jepit Yth.Bpk Bupati

Perihal : Permohonan diangkat menjadi Manggarai Barat
PPPK Kabupaten Manggarai Barat 2023 di-
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Yohana Christa Sumarni
Tempat/Tanggal Lahir : Ruteng,13 September 1996
Agama : Katolik
Pendidikan : Dlll Kebidanan
Jabatan yang dilamar : Bidan terampil
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Malawatar,RT/RW 002/006,Kel.Tangge,Kec.Lembor,
Kab.Manggarai Barat, NTT
Nomor Telepon/HP : 081320640183

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bupati, kiranya saya dapat mengikuti
seleksi Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Kabupaten
Manggarai Barat Tahun 2023.
Sebagai bahan pertimbangan Bupati, bersama ini saya lampirkan scan asli dokumen
sebagai berikut:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
2. Pas Foto dengan latar belakang merah;
3. Ijazah;
4. Transkrip Nilai;
5. Surat Tanda Registrasi
6. Sertifikat Kompetensi;
7. Surat Pernyataan 5 (lima) point;
8. Surat Keterangan Pengalaman Kerja;

Demikian surat permohonan lamaran ini, besar harapan saya semoga Bupati
dapat mengabulkannya.

Pemohon,

(Yohana Christa Sumarni)

 SURAT PERNYATAAN PENGALAMAN KERJA
NOMOR: Pusk.000/274/IX/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sariman Syukur, Amd.Kep
NIP : 198005528200501 1 009
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Nangalili
Unit Kerja : Puskesmas Nangalili
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Yohana Christa Sumarni
Tempat/Tanggal Lahir : Ruteng,13 September 1996
Pendidikan : DIII Kebidanan
Jabatan yang dilamar : Bidan Terampil
Unit Kerja yang dilamar : Rsud Komodo Labuan Bajo

Adalah benar pernah bekerja secara terus menerus di Puskesmas Nangalili dengan
jabatan yang relevan dengan formasi yang dilamar oleh yang bersangkutan sebagai
Bidan Terampil yang berkedudukan di Puskesmas Nangalili selama 3 tahun 8
bulan sejak tanggal 01 Januari 2020 sampai dengan tanggal 26 September 2023.
Selanjutnya apabila di kemudian hari ternyata ditemukan bahwa Pernyataan
saya ini tidak benar, maka saya siap diberi sanksi baik secara administratif
maupun pidana.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Nangalili, 26 September 2023

Kepala UPTD Puskesmas Nangalili

Sariman Syukur, Amd.Kep

NIP. 198005528200501 1 009
 SURAT PERNYATAAN 5 POIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yohana Christa Sumarni
Tempat/Tanggal Lahir : Ruteng,13 September 1996
Agama : Katolik
Pendidikan : DIII Kebidanan
Jabatan yang dilamar : Bidan Terampil
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Malawatar,RT/RW012/006,Kel.Tangge,Kec.Lembor,Kab.
Manggarai Barat, NTT
Nomor Telepon/HP : 081320640183

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, prajurit TNI, anggota Kepolisian
Negara RI, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
atau pegawai lainnya antara lain pegawai BUMN/BUMD;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK, prajurit TNI, anggota
kepolisian Negara RI;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Bersedia ditempatkan di suluruh unit kerja di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Manggarai Barat.

Nangalili, 26 September 2023

Yang Membuat Pernyataan,

(Yohana Christa Sumarni)

 SURAT KETERANGAN BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
YANG BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH DAN
MELAMAR DI TEMPATNYA BEKERJA SAAT INI
Nomor: Pusk.000/274/IX/2023

Nama : Sariman Syukur, Amd.Kep

NIP : 198005528200501 1 009
Pangkat : Penata TK.1/III d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Nangalili
Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Nangalili

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Yohana Christa Sumarni
Tempat/Tanggal Lahir : Ruteng,13 September 1996
Pendidikan : DIII Kebidanan
Tempat Kerja : Puskesmas Nangalili

Masih melaksanakan tugas sebagai Bidan Terampil di Puskesmas Nangalili

dan yang bersangkutan melamar sebagai Bidan Terampil di Rsud Komodo sampai
dengan surat keterangan ini saya buat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Nangalili, 26 September 2023

Kepala UPTD Puskesmas Nangalili

Sariman Syukur, Amd.Kep

NIP. 198005528200501 1 009