Sumbawa Besar, 08 November 2022

Kepada
Yth. Bupati Sumbawa
di -
Sumbawa Besar

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : Nuraini
b. Tempat, tanggal lahir : Langam, 30 Juni 1989
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan terakhir : D-III Kebidanan
f. Pekerjaan : Bidan
Alamat : Dusun Bantu Rt.002 Rw.001 Desa Bantulanteh
Kecamatan Tarano
dengan ini mengajukan lamaran untuk diangkat
menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja dalam jabatan bidan terampil
pada UPT. Puskesmas Kecamatan Tarano.

2. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

a. Surat Pernyataan 5 point yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e- meterai;
b. Pasfoto terbaru menggunakan pakaian formal menghadap tepat ke depan
dengan latar belakang warna merah;
c. Ijazah dan Surat Tanda Registrasi (STR);
d. Transkrip nilai;
e. Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Surat Keterangan telah melakukan perekaman
e- KTP yang di keluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pecatatan Sipil ;
f. Surat Keterangan Pengalaman Kerja yang ditandatangani oleh pejabat di
tempat calon pelamar bekerja, di stempel dinas dan dibubuhi e- meterai;
g. Surat keterangan (bagi pelamar yang berkerja di fasilitas kesehatan
pemerintah dan melamar di tempat bekerja saat ini (formulir sesuai lampiran
pengumuman ini );

3. Demikian lamaran ini saya buat untuk menjadi bahan pertimbangan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

Nuraini
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mardiana
Tempat dan Tanggal Lahir : Aipaya, 05 Juli 1986
Agama : Islam
Alamat KTP : Dusun Talemo, Rt.003 Rw.004, Desa Bunga Eja
Kecamatan Empang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya
antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota / pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis; dan
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dipengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sumbawa Besar, 14 November 2022

Yang membuat pernyataan,

( Mardiana )
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN TARANO
Jl. Lintas Sumbawa Bima KM 100 Kec. Tarano

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR : 812/1087/PKM-TRN/XI/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Hendro Ahmad Ardiansyah

NIP : 19751120 200909 1 001
Jabatan : Plt. Kepala UPT. Puskesmas Kecamatan Tarano
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Kecamatan Tarano

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Mardiana
Tempat / Tanggal Lahir : Aipaya, 05 Juli 1986
Pendidikan : D-III Manajemen Administrasi
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Kecamatan Tarano

telah melaksanakan tugas sebagai Tenaga Administrasi Selama 13 tahun 7 bulan,

terhitung mulai tanggal 04 April 2009 sampai dengan tanggal 31 Desember 2022 dan
berkinerja baik.

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dipengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sumbawa, 14 November 2022

Plt. Kepala UPT. Puskesmas
Kecamatan Tarano

(dr. Hendro Ahmad Ardiansyah)

NIP. 19751120 200909 1 001