Martapura, 12 November 2022

Kepada yth :
BUPATI BANJAR
Up. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
di -
Martapura

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Nur Ankia S.Tr.Gz

Tempat, tanggal lahir : Pasar Jati, 30 Juli 1997
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan/Jurusan : D-IV Gizi
Alamat Sekarang : Jl. Pramuka Komp. Rahayu Pembina IV Ujung No.12 RT.016 RW.002
Kelurahan Sungai Lulut, Kecamatan Banjarmasin Timur, Kota Banjarmasin,
Provinsi Kalimantan Selatan
Nomor Telpon / HP : 0887-4361-55597
Email Aktif : nurankia7@gmail.com

Dengan ini menyampaikan permohonan untuk diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) Ahli Pertama – Nutrisionis, Pada UPT. Puskesmas Martapura 1 di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Banjar, Tahun Anggaran 2022.

Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini telah saya unggah dokumen kelengkapan pada aplikasi
sscasn BKN sebagai berikut :
1. Scan Asli KTP elektronik (e-KTP);
2. Photo terbaru berkemeja putih dengan latar belakang merah;
3. Scan Asli ijazah dan Asli transkrip nilai;
4. Scan Asli Surat Tanda Registrasi (STR) Tenaga Kesehatan yang masih berlaku sesuai jabatan yang
dilamar;
5. Surat Keterangan Bukti masa kerja;
6. Scan Asli surat- surat pernyataan yang telah ditandatangani dan dibubuhi e-materai;

Adapun seluruh dokumen yang saya sampaikan adalah benar dan telah diunggah melalui laman
https://sscasn.bkn.go.id.

Demikian permohonan ini disampaikan, besar harapan kiranya Bapak dapat mengabulkan
permohonan Saya ini, sebelum dan sesudahnya disampaikan terima kasih.

Hormat Saya,

Nur Ankia, S.Tr.Gz

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nur Ankia S.Tr.Gz

Tempat dan Tanggal Lahir : Pasar Jati, 30 Juli 1997
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pramuka Komp. Rahayu Pembina IV Ujung No.12 RT.016
RW.002 Kelurahan Sungai Lulut, Kecamatan Banjarmasin Timur,
Kota Banjarmasin Provinsi Kalimantan Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai
lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Lok Baintan, 12 November 2022

Yang membuat pernyataan,

Nur Ankia, S.Tr.Gz