PENGURUS CABANG

BADAN KOMUNIKASI PEMUDA REMAJA MASJID INDONESIA

( PC-BKPRMI)
KECAMATAN BANGKO KABUPATEN ROKAN HILIR
Sekretariat : Jl. Peniagaan Ujung - Bagansiapiapi

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BANTUAN YANG SAMA DITEMPAT LAIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDIKA PRANATA RISTI, S.TP
No. Identitas KTP : 1407022704920007
Alamat : Jl. Makmur II Bagan Hulu
No. Telpon Hp : 0812 6820 7743

Dalam rangka pemberian Hibah dari Pemerintah Daerah, dengan ini saya menyatakan bahwa
didalam kepengurusan Badan Komuniasi Pemuda Remaja Masjid Indonesia Kecamatan Bangko,
kami tidak menerima bantuan yang sama ditempat lain.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia
dituntut dipengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Bagansiapiapi, ……………….

Penerima Hibah

ANDIKA PRANATA RISTI, S.TP

 PENGURUS CABANG
BADAN KOMUNIKASI PEMUDA REMAJA MASJID INDONESIA
( PC-BKPRMI)
KECAMATAN BANGKO KABUPATEN ROKAN HILIR
Sekretariat : Jl. Peniagaan Ujung - Bagansiapiapi

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDIKA PRANATA RISTI, S.TP
No. Identitas KTP : 1407022704920007
Alamat : Jl. Makmur II Bagan Hulu
No. Telpon Hp : 0812 6820 7743
Bertindak untuk dan atas nama : Badan Komuniasi Pemuda Remaja Masjid Indonesia
Kecamatan Bangko Kabupaten Rokan Hilir.

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah, dengan ini saya menyatakan bahwa di
dalam Kepengurusan Organisasi kami tidak Terjadi Konflik Internal.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun, serta apabila dikemudia hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia
dituntut di pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Bagansiapiapi, ……………….

Penerima Hibah

ANDIKA PRANATA RISTI, S.TP