KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN BARAT MODEL : C

C RESOR MELAWI
Jalan Provinsi 10. Nanga Pinoh - Sintang 79672

LAPORAN KEHILANGAN BARANG

Nomor : LKB / 160 /XI/2022/KALBAR/RES MELAWI

Pada hari ini Jumat tanggal 18 November 2022 sekira pukul 10.20 WIB, telah datang ke Mapolres Melawi seorang
Perempuan yang mengaku bernama:

Nama : SHINTA RANI JUWITA PUTRI

NIK : 6110094702990002
Tempat /Tgl Lahir : RIGUK. 07-02-1999
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : DUSUN NANGA PINTAS. RT.007/RW.000. DESA NANGA PINTAS. Kec.PINOH
SELATAN. Kab.MELAWI

Melaporkan bahwa pada hari kamis tanggal 17 November 2022 sekitar jam 14.00 WIB di JL.Juang Km 1, telah terjadi
kehilangan berupa barang barang atau surat surat penting lainnya berupa:

- 1`(Satu) Buah KTP yang dengan NIK : 6110094702990002 Atas Nama SHINTA RANI JUWITA PUTRI
- 1 (Satu) Buah SIM C atas nama SHINTA RANI JUWITA PUTRI
- 1 (Satu) Buah STNK atas nama Sumindan (Orang tua pelapor)
- 1 (Satu) Buah kartu ATM Bank BNI dengan nomor Rekening : 1493745954 Atas Nama
SHINTA RANI JUWITA PUTRI
- 1 (Satu) Buah kartu ATM Bank BRI dengan nomor Rekening : 304901036343536 Atas Nama SHINTA
RANI JUWITA PUTRI

Adapun surat berharga / barang-barang penting tersebut telah hilang / tercecer pada hari kamis tanggal 17
November 2022. Adapun diduga tercecer di wilayah JL.Juang KM 1. Pelapor sudah berusaha mencari namun tidak
ditemukan juga, Kemudian melaporkan kejadian tersebut kepihak berwajib.

Demikian Surat Tanda Penerimaan / Pengaduan tentang Kehilangan Barang-barang / Surat Penting ini
dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI :
a.n KEPALA KEPOLISIAN RESOR MELAWI
KA SPK TERPADU Nanga Pinoh, 18 Nopember 2022
Ub
KANIT I Yang Membuat Laporan

HENDRI S.H RIKKI.H.A

AJUN INSPEKTUR POLISI DUA NRP 79110981
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MODEL : C1
DAERAH KALIMANTAN BARAT
RESOR MELAWI
Jalan Provinsi 10. Nanga Pinoh-Sintang 78672

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG

Nomor : STPLKB/ 160 /XI/2022/KALBAR/RES MELAWI

Pada hari ini Jumat tanggal 18 November 2022 sekira pukul 10.20 WIB, telah datang ke Mapolres Melawi seorang
Perempuan yang mengaku bernama:

Nama : SHINTA RANI JUWITA PUTRI

NIK : 6110094702990002
Tempat /Tgl Lahir : RIGUK. 07-02-1999
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : DUSUN NANGA PINTAS. RT.007/RW.000. DESA NANGA PINTAS. Kec.PINOH
SELATAN. Kab.MELAWI

Melaporkan bahwa pada hari kamis tanggal 17 November 2022 sekitar jam 14.00 WIB di JL.Juang Km 1, telah terjadi
kehilangan berupa barang barang atau surat surat penting lainnya berupa:

- 1`(Satu) Buah KTP yang dengan NIK : 6110094702990002 Atas Nama SHINTA RANI JUWITA PUTRI
- 1 (Satu) Buah SIM C atas nama SHINTA RANI JUWITA PUTRI
- 1 (Satu) Buah STNK atas nama Sumindan (Orang tua pelapor)
- 1 (Satu) Buah kartu ATM Bank BNI dengan nomor Rekening : 1493745954 Atas Nama
SHINTA RANI JUWITA PUTRI
- 1 (Satu) Buah kartu ATM Bank BRI dengan nomor Rekening : 304901036343536 Atas Nama SHINTA
RANI JUWITA PUTRI

Adapun surat berharga / barang-barang penting tersebut telah hilang / tercecer pada hari kamis tanggal 17
November 2022. Adapun diduga tercecer di wilayah JL.Juang KM 1. Pelapor sudah berusaha mencari namun tidak
ditemukan juga, Kemudian melaporkan kejadian tersebut kepihak berwajib.

Demikian Surat Tanda Penerimaan / Pengaduan tentang Kehilangan Barang-barang / Surat Penting ini
dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nanga Pinoh, 18 November 2022

MENGETAHUI :
a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR MELAWI
PELAPOR KA SPK TERPADU
Ub
KANIT I

Shinta Rani Juwita Putri

HENDRI S.H
AJUN INSPEKTUR POLISI DUA NRP 79110981