KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KEP. BANGKA BELITUNG

RESOR BELITUNG TIMUR

SURAT TANDA TERIMA LAPORAN POLISI

Nomor : STTLP /C-036 / I / 2022 / SPKT / RES BELTIM / POLDA BABEL
Pada Hari ini Rabu, 26 Januari 2022 Sekitar Pukul 09.00 Wib, Telah Datang ke
SPKT Polres Belitung Timur Seorang Pelapor Yang Mengaku Bernama.

Nama : IKHWAN FAHROZI Selaku Pengelola Barang Pemerintah

Kab. Belitung Timur
TTL : Gantung, 25-10-1967
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Dsn Sumping RT 001 Ds Batu Penyu Kec. Gantung Beltim
No Hp : 081929765571

Menerangkan Bahwa Pelapor Telah Kehilangan Barang/Surat-Surat Berharga

Berupa :

- 1 (Satu) buah Surat Keterangan Tanah (SKT) Desa Nyuruh Nomor

16/SKT.NY/VI/2015 tanggal 17 Juni 2015;
- 1 (Satu) buah Surat Keterangan Tanah (SKT) Desa Burong Mandi Nomor
13/SKT/2011/IV/2012 tanggal 16 April 2012;
- 1 (Satu) buah Surat Keterangan Tanah (SKT) Desa Tanjung Batu Itam Nomor
40/SKT/TBI/V/2015 tanggal 04 Mei 2015;
- 1 (Satu) buah Surat Keterangan Tanah (SKT) Desa Lalang Jaya Nomor
046/001/2009 tanggal 19 Oktober 2009.
Barang Atau Surat-Surat Berharga Tersebut Hilang/tercecer dan belum
ditemukan sampai saat ini.
Demikianlah Laporan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pelapor
Manggar, 26 Januari 2022
Yang membuat Laporan

IKHWAN FAHROZI FADHIIL

BRIPTU NRP 97060422
Mengetahui
a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR BELITUNG TIMUR
KA SPK I

GIANTARA, S.H.
AIPDA NRP 86050187
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KEP. BANGKA BELITUNG
RESOR BELITUNG TIMUR

LAPORAN POLISI
Nomor : LP /C-036 / I / 2022 / SPKT / RES BELTIM / POLDA BABEL

Pada Hari ini Rabu, 26 Januari 2022 Sekitar Pukul 09.00 Wib, Telah Datang ke
SPKT Polres Belitung Timur Seorang Pelapor Yang Mengaku Bernama.
Nama : IKHWAN FAHROZI Selaku Pengelola Barang Pemerintah
Kab. Belitung Timur
TTL : Gantung, 25-10-1967
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Dsn Sumping RT 001 Ds Batu Penyu Kec. Gantung Beltim
No Hp : 081929765571

Menerangkan Bahwa Pelapor Telah Kehilangan Barang/Surat-Surat Berharga

Berupa :

- 1 (Satu) buah Surat Keterangan Tanah (SKT) Desa Nyuruh Nomor

16/SKT.NY/VI/2015 tanggal 17 Juni 2015;
- 1 (Satu) buah Surat Keterangan Tanah (SKT) Desa Burong Mandi Nomor
13/SKT/2011/IV/2012 tanggal 16 April 2012;
- 1 (Satu) buah Surat Keterangan Tanah (SKT) Desa Tanjung Batu Itam Nomor
40/SKT/TBI/V/2015 tanggal 04 Mei 2015;
- 1 (Satu) buah Surat Keterangan Tanah (SKT) Desa Lalang Jaya Nomor
046/001/2009 tanggal 19 Oktober 2009.
Barang Atau Surat-Surat Berharga Tersebut Hilang/tercecer dan belum
ditemukan sampai saat ini.
Demikianlah Laporan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pelapor Manggar, 26 Januari 2022

Yang membuat Laporan

IKHWAN FAHROZI FADHIIL

BRIPTU NRP 97060422
Mengetahui
a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR BELITUNG TIMUR
KA SPK I

GIANTARA, S.H.
AIPDA NRP 86050187