SURAT KETERANGAN

Nomor : /SK/TBD – VI/2020

Kepala Desa Tambusai Batang Dui, Kecamatan Bathin Soalpan, Kabupaten Bengkalis,
dengan ini menerangkan bahwa:

1. N a m a : HUSNI ABDULLAH RITONGA

2. Jenis Kelamin : Laki - laki
3. Tempat / Tgl Lahir : Pasar Simundol, 26 Juni 1984
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. A g a m a : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Nik : 1403132606840002
9. A l a m a t : Jl. Sultan Syarif Kasim Gg. Kakap, RT.001 RT.007
Desa Tambusai Batang Dui, Kec. Bathin Solapan.

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk / Berdomisili di Jl. Sultan Syarif Kasim
Gg. Kakap, RT.001 RW.007 Desa Tambusai Batang Dui, Kecamatan Bathin Solapan
Kabupaten Bengkalis.

Berdasarkan surat Pernyataan yang bersangkutan, bahwa benar yang bersangkutan

telah kehilangan Surat Pernyataan Ganti kerugian Atas Tanah yang terletak di Jl. Sultan
Syarif Kasim Gg. Kakap, RT.001 RW.007 Desa Tambusai Batang Dui Kecamatan Bathin
Solapan dengan Luas Tanah 524,60 M2 dan No Reg : 2305/SPGR/V/2012 Tanggal : 25 Mei
2012 Atas Nama : HUSNI ABDULLAH RITONGA. Dan tanah ini tidak dalam sengketa dari
pihak manapun. surat keterangan ini diberikan untuk mengurus surat kehilangan di Kantor
Polsek Mandau.

Demikianlah Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Duri, 01 Juli 2020

KEPALA DESA TAMBUSAI BATANG DUI

KECAMATAN BATHIN SOLAPAN

WAHYU HIDAYAT,S.IP