Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

Nomor : /SK/TBD – VI/2017

Kepala Desa Tambusai Batang Dui, dengan ini menerangkan bahwa :

1. N a m a : VITA MELVA HAZIZAH AKAY


2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/Tanggal Lahir : Duri, 04 September 2001
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status : Belum Kawin
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. NIK : 1403094409010001
9.Alamat : Jl. Nila, RT.005 RW.005
DesaTambusai Batang Dui,Kecamatan Mandau

Nama yang tersebut diatas benar penduduk Desa Tambusai Batang Dui Kecamatan
Mandau Kabupaten Bengkalis. Yang Berdomisili di Jl. Nila, RT.005 RW.005, dan mempunyai
jarak tempuh ke SMA N 2 Mandau Sekitar Lebih dari 4 Km dari tempat tinggalnya.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dan Kami berikan kepada yang
bersangkutan dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Duri, 22 Juni 2017

Pj. KEPALA DESA TAMBUSAI BATANG DUI


KECAMATAN MANDAU

M. N A Z R I N
NIP.19760221 200701 1 005

Anda mungkin juga menyukai