SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : /SKTM/TBD-IX/2020

Sekretaris Desa Tambusai Batang Dui, Kecamatan Bathin Solapan, Kabupaten Bengkalis, dengan
ini menerangkan bahwa :

1. Nama : BUDIATI LESTARI

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat / Tgl Lahir : Purbalingga, 23 Juni 1973
4. Agama :Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta
7. No KK : 1403093012110292
8. NIK : 1403096306730005
9. Alamat : Jl. Kasturi II No. C. 23, RT.004 RW.005
Desa Tambusai Batang Dui, Kecamatan Bathin Solapan
Kabupaten Bengkalis, Prov. Riau.

Nama yang tersebut diatas benar penduduk Desa Tambusai Batang Dui, Kecamatan Bathin
Solapan, Kabupaten Bengkalis. Menurut pengakuannya dan sepengetahuan Kami nama yang
bersangkutan diatas termasuk keluarga yang Kurang Mampu (Miskin). Surat Keterangan ini dibuat
untuk Persyaratan Beasiswa Anaknya Bernama; RATU DANELLA KESUMA PUTRI.

Demikianlah Surat Keterangan Tidak Mampu ini Kami buat dengan sebenarnya dan diberikan
kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Tambusai Batang Dui

Pada Tanggal : 02 September 2020

A/n. KEPALA DESA TAMBUSAI BATANG DUI

KECAMATAN BATHIN SOLAPAN
SETDES

ANDRI NAWARDIN