PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS PENDIDIKAN
UPT SD NEGERI BABADAN 04
KECAMATAN WLINGI
Jalan Arjuno No. 23 Darungan Babadan Kecamatan Wlingi Kode Pos 66184
Email : upt.sdnbabadan04@gmail.com
BLITAR

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL

NOMOR : 421.2/41/409.101/287/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WELASATI, S.Pd, M.Pd
No. KTP : 3505175708670001
Alamat Rumah : Lingk. Krakal RT 03 RW 04 Klemunan Kec. Wlingi
Jabatan Dalam Organisasi : Kepala Sekolah
Alamat Lembaga : Jl. Arjuno No. 23 Darungan Babadan Kec. Wlingi

Yang bertindak untuk dan atas nama UPT SD Negeri Babadan 04 Kecamatan Wlingi.
Menyatakan bertanggung jawab atas penggunaan dana bantuan sosial yang telah diterima sesuai
usulan/proposal dan membuktikan penggunaan dana tersebut dengan peruntukannya.
Bukti-bukti penggunaan dana dimaksud kami simpan dengan baik sesuai ketentuan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Blitar, 25 Juli 2019

Kami yang menyatakan

WELASATI, S.Pd, M.Pd

Pembina Tk. I
NIP. 19670817 199308 2 003