Majaksingi, 04 Oktober 2022

Hal : Permohonan Bantuan Kepada

Sosial Uang Yth. Bapak Bupati Magelang

Di

Kota Mungkid

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YAKOBUS RANDY

Umur : 30 Tahun

Alamat : Dusun Wonokriyo Rt 01 Rw 12, Majaksingi, Borobudur

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan sosial berupa uang.

Permohonan ini saya ajukan karena : Istri dan Anak saya diharuskan
opname di Rumah Sakit Umum Muntilan dan tidak mempunyai jaminan
Kesehatan apapun. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bertsama ini saya
lampirkan proposal bantuan sosial.

Demikian Untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya permononan

ini saya sampaikan terimakasih

Pemohon

YAKOBUS RANDY

Mengetahui

Camat Borobudur Kepala Desa Majaksingi

SUBIYANTO. S.H.M.M SUTRISNO,S.Pd.I

NIP. 197004101989031002
 PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN JAMINAN SOSIAL

A. Latar Belakang
Tidak ada seorangpun yang menghendaki untuk mengalami hal yang tidak
menyenangkan. Namun keyataannya banyak yang mengalami permasalahan
salah satunya permasalahan yang kami alami.
Saya Atas Nama YAKOBUS RANDY adalah salah satu warga miskin dan tidak
mempunyai jaminan Kesehatan apapun namun Istri dan anak atas nama
Lusia Eva Sulihati mengalami sakit dan diharuskan rawat inap di Rumah Sakit.
Biaya yang harus ditanggung bukanlah hal ringan sehingga memerlukan
bantuan agar tidak menimbulkan resiko social yang lebih besar.

B. Maksud danTujuan
Maksud dan tujuan saya mengajukan bantuan sosial berupa uang ini adalah
untuk mengganti biaya pelayanan Kesehatan yang telah / akan kami
keluarkan.

C. Domisili
Saat ini nama yang dimohankan tinggal di RT 01 RW 12 Dusun Wonokriyo
Desa Majaksingi Kec. Borobudur. Sedangkan nama pemohon tinggal di RT 01
RW 12 Dusun Wonokriyo Desa Majaksingi Kec. Borobudur

D. Rencana Anggaran
Bantuan sosial berupa hibah uang yang saya ajukan sebesar Rp. 18.087.935,-
(Delapan Belas Juta Delapan Puluh Tuju Ribu Sembilan Ratus Tiga Puluh Lima
Rupiah)

E. Lampiran
1. Surat Keterangan Miskin dari Desa diketahui Kecamatan dan Pakta
Integritas
2. Foto Copy KTP dan Kartu Keluarga nama yang dimohonlkan (yang masih
berlaku)
3. Foto Copy KTP pemohon (jika dimohonkan orang lain)
4. Bukti Pembayaran biaya pelayanan Kesehatan dari Rumah Sakit
5. Surat Kuasa (hanya bagi yang diuruskan orang lain)

Demikian permohonan ini saya sampaikan besar harapan saya, Bapak Bupati
berkenan utnuk mengabulkan permohanan bantuan sosial berupa uang ini.

Majaksingi, 04 Oktober 2022

( YAKOBUS RANDY )
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
KECAMATAN BOROBUDUR
DESA MAJAKSINGI
Dusun Kiyudan Desa Majaksingi Kecamatan Borobudur Kode Pos 56553

SURAT KETERANGAN MISKIN

NOMOR : 474.4/441/04/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : SUTRISNO,S.Pd.I
Jabatan : Kepala Desa Majaksingi
Alamat : Dusun Kerug Munggang Rt 002 / Rw 010, Desa Majaksingi

Menerangkan bahwa identitas dibwah ini :

Nama : YAKOBUS RANDY
Tempat /Tgl. Lahir : Palu, 05 Mei 1992
Alamat : Wonokriyo 001/012, Desa Majaksingi, Kec Borobudur,
Kab Magelang

Adalah betul betul warga desa Majaksingi yang bersangkutan pada saat ini dalam kondisi
Miskin. Istri dan anaknya saat ini menjalani rawat inap di Rumah Sakit RSUD Muntilan serta
tidak mempunyai jaminan Kesehatan apapun, sehingga harus mengeluarkan dana sendiri.

Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan guna
mendukung permohonan bantuan sosial tidak berencana tahun 2022.

Borobudur, 04 Oktober 2022

Mengetahui Kepala Desa Majaksingi

Camat Borobudur

SUBIYANTO. S.H.M.M SUTRISNO,S.Pd.I

NIP. 197004101989031002
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YAKOBUS RANDY

No. Identitas KTP : 7210050505920001
Alamat : Wonokriyo 001/012, Desa Majaksingi, Kec
Borobudur, Kab Magelang
Jabatan :
Bertindak untuk dan
atas nama : Ibu dan Bayi

Dalam Rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan

sosial,dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi Kolusi dan Nepotisme ( KKN );

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila
mengetahui ada indikasi Korupsi Kolusi dan Nepotisme ( KKN ) dalam proses
pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan sosial ini;
3. Akan menggunakan dana bantuan sosial sesuai dengan usulan proposal
bantuan sosial serta pelaksanaannya akan memenuhi peraturan Bupati
Magelang nomor 68 tahun 2016 tentang tatacara pemberian hibah dan
bantuan sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belana
Daerah Kabupaten Magelang dan peratuaran perundang-undangan yang
berlaku

Majaksingi , 04 Oktober 2022

( YAKOBUS RANDY )