Pasuruan,30 2022

Perihal : Permohonan Santunan Kematian

Penduduk Kota Pasuruan Yth. Walikota Pasuruan
Tahun 2021 Melalui Kepala Dinas Sosial,
Kota Pasuruan
di-
PASURUAN

Dengan Hormat ,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUKHAMMAD FATKHUR ROZI SAPUTRA

Tempat/Tgl Lahir : Pasuruan, 04-02-2000
Alamat : .BLANDONGAN RT. 02/ RW. 03 Kelurahan Blandongan
Kecamatan Bugul kidul Kota Pasuruan
Nomor KTP : 3575030402000004.

Dalam hal ini merupakan anggota keluarga atau orang yang merawat penduduk miskin
yang meninggal dunia dengan identitas sebagai berikut :

Nama : MUTMAINAH
Tempat/Tgl Lahir : Pasuruan, 23-04-1975
Alamat : BLANDONGAN RT. 02/ RW. 03 Kelurahan Blandongan
Kecamatan Bugul kidul Kota Pasuruan
Nomor KTP : 3575036303750001
Tanggal Meninggal : 14 Mei 2022

Bahwa berdasarkan Peraturan Walikota Pasuruan Nomor 40 Tahun 2021 tentang

Santunan Kematian Bagi Penduduk Miskin Kota Pasuruan, Saya mengajukan
permohonan bantuan sosial berupa Santunan Kematian sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu
Juta Rupiah) bagi anggota keluarga atau orang yang merawat penduduk miskin yang
meninggal dunia.

Adapun sebagai kelengkapan pendukung, saya lampirkan data sebagai berikut:

1. Surat Permohonan Santunan Kematian yang ditandangani oleh pihak kelurahan
setempat beserta stample
2. Fotocopy Akte Kematian
3. Fotocopy KTP dan KK Ahli Waris
4. Fotocopy Buku Rekening Ahli Waris
5. Print out Data Kemiskinan atas nama almarhum yang ditandangani oleh pihak
kelurahan setempat beserta stample
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Permohonan Bantuan Sosial

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas bantuan dan perkenaan dari
Bapak/Ibu, saya mengucapkan terima kasih.

Mengetahui Hormat Saya,

Lurah

……………………….. MUKHAMMAD FATKHUR ROZI S

NIP : ……..…………..
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Ahli Waris : MUKHAMMAD FATKHUR ROZI SAPUTRA
Nama Almarhum : MUTMAINAH
Bertindak untuk dan atas nama : PENERIMA BANTUAN SOSIAL
Alamat : BLANDONGAN RT. 02/ RW. 03
Kelurahan Blandongan Kec. Bugul Kidul
Nomor KTP Ahli Waris : 3575030402000004

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan tansparansi
dan akuntabilitas penggunaan Bantuan Sosial:
1. Sanggup mempertanggungjawabkan atas penggunaan Bantuan Sosial berupa uang
yang kami terima sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun material atas penggunaan Bantuan
Sosial yang diterima.
3. Akan menggunakan Bantuan Sosial sesuai dengan rencana penggunaan yang telah
disetujui sebesar Rp.1.000.000 (Satu Juta Rupiah).
4. Bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang ditimbulkan karena tidak memenuhi
kewajiban penggunaan Bantuan Sosial yang telah diterima.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Pasuruan, 30 Mei 2022 1

PENERIMA BANTUAN SOSIAL,

MUKHAMMAD FATKHUR ROZI S