CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL BAGI INDIVIDU,

KELUARGA , DAN ATAU MASYARAKAT

Nomor : - Sumbang, April 2019

Lampiran : 1 ( satu ) berkas Kepada :
Perihal : Permohonan Bantuan Sosial Yth. Bupati Banyumas
( Kartu Banyumas di
APBD Kabupaten Banyumas PURWOKERTO
Tahun 2020 )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor KTP atau :
Bukti diri yang lain
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan sosial berupa uang sejumlah Rp. 500.000
( lima ratus ribu rupiah ).

Bantuan tersebut di atas akan kami pergunakan untuk keperluan biaya pendidikan
( pembelian buku, bahan , alat tulis dan sejenisnya, seragam sekolah , tas sekolah dan
sejenisnya , serta transportasi pulang pergi ke sekolah ) anak kami atas
nama..................................., asal sekolah.......................................,
Kecamatan...........................................

Sebagai bahan pertimbangan , kami lampirkan :

1. Salinan /fotocopy KTP atau bukti lainnya yang sah yang masih berlaku.
2. Salinan/fotocopy Kartu Keluarga ( warga Kabupaten Banyumas )
3. Surat keterangan miskin dari desa
4. Surat keterangan Kepala Sekolah, bahwa anak yang bersangkutan masih bersekolah.

Demikian permohonan kami, atas dikabulkanya permohonan tersebut disampaikan terima

kasih.
Hormat kami
Pemohon

( tanda tngan atau cap jempol dan nama jelas )

FOTO COPY KTP PEMOHON
CONTOH KWITANSI

KWITANSI

No. : -
Terima dari :Bupati Banyumas
Sebesar :Lima ratus ribu rupiah
Untuk pembayaran :Bantuan Sosial dari APBD Kabupaten Banyumas Tahun 2019
Nama Penerima : Martine Ramadani orangtua /wali dari Unaisah
Siswa SDN 1 Kalibagor
Desa/ Kelurahan : Kalibagor
Kecamatan : Kalibagor
Kabupaten : Banyumas
Dalam rangka pemberian Bansos Kartu Banyumas Pintar ( KBP )

Tanggal di kosongi
Rp. 500.000,- Purwokero, ..........................2019
Penerima Bantuan Sosial

Materai 3000

....................................
 CONTOH PAKTA INTEGRITAS PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL

PAKTA INTEBRITAS PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL KBP TAHUN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................

Nomor KTP atau bukti diri yang lain : .................................................................................

Alamat : .................................................................................

Bertindak untuk dan atas nama : .................................................................................

Dengan ini , menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana bantuan sosial berupa uang :

1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan bantuan sosial berupa uang
yang diterima.
2. Akan menggunakan bantuan sosial berupa uang sesuai dengan rencana penggunaan permohonan
yang telah disetujui.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

Sumbang, 30 Oktober 2019

Penerima Bantuan Sosial

Materai 3000/ttd

( Nama Lengkap )
 RINCIAN
RENCANA PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL KBP TAHUN 2019

Nama Penerima ( orang tua/wali ) :

Nama anak/siswa :
Alamat Lengkap :

No Uraian Penggunaan Jumlah ( Rp ) Keterangan

1 Memenuhi kebutuhan belajar siswa/anak ( pembelian buku,

bahan, alat tulis dan sejenisnya , serta transportasi pulang
pergi ke sekolah )

Hormat kami
PEMOHON BANTUAN SOSIAL

( nama lengkap pemohon )

CONTOH FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL BAGI INDIVIDU,KELUARGA , DAN / ATAU
MASYARAKAT
Tanggal di kosongi

Sumbang, ....................2019
Hal : Laporan Penggunaan Belanja Kepada
Bantuan Sosial KBP Yth. Badan Keuangan Daerah
Tahun 2019 Kabupaten Banyumas
Di
PURWOKERTO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nomor identitas atau :
Bukti diri yang lain
Alamat :

Dengan ini melaporkan bahwa :

1. Kami telah menerima bantuan sosial Kartu Banyumas Pintar dari Pemerintah Kabupaten
Banyumas berupa uang sebesar Rp. 500.000,-
2. Kami telah menggunakan bantuan sosial tersebut untuk keperluan biaya
pendidikan/memenuhi kebutuhan belajar ( pembelian buku, bahan , alat tulis dan
sejenisnya , seragam sekolah, tas sekolah dan sejenisnya, serta transportasi pulang pergi
ke sekolah)* aanak kami atas nama........................................, asal
sekolah ...................................Kecamatan Sumbang sesuai dengan usulan yang telah di
setujui Bupati Banyumas.
Untuk tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan bantuan sosial, kami bersedia
dan siap dilakukan pemeriksaan oleh instansi pengawasan fungsional sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya disampaikan terima kasih.
Penerima Bantuan Sosial

( nama dan tanda tangan )

Keterangan :

*pilih sesuai dengan penggunaanya.

 LAPORAN PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL BAGI INDIVIDU,KELUARGA , DAN / ATAU MASYARAKAT

Sumbang, ....................2019
Hal : Laporan Penggunaan Belanja Kepada
Bantuan Sosial KBP Yth. Badan Keuangan Daerah
Tahun 2019 Kabupaten Banyumas
Di
PURWOKERTO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hesti Tri Setyowati
Nomor identitas atau :
Bukti diri yang lain
Alamat : Datar, Rt 01/03 Kecamatan Sumbang, Kabupaten Banyumas

Dengan ini melaporkan bahwa :

1. Kami telah menerima bantuan sosial Kartu Banyumas Pintar dari Pemerintah Kabupaten
Banyumas berupa uang sebesar Rp. 500.000,-
2. Kami telah menggunakan bantuan sosial tersebut untuk keperluan biaya
pendidikan/memenuhi kebutuhan belajar ( pembelian buku, bahan , alat tulis dan
sejenisnya , seragam sekolah, tas sekolah dan sejenisnya, serta transportasi pulang pergi
ke sekolah)* aanak kami atas nama Ockta Fitroh Rahmadhanu , asal sekolah SDN Datar
Kecamatan Sumbang sesuai dengan usulan yang telah di setujui Bupati Banyumas.
Untuk tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan bantuan sosial, kami bersedia
dan siap dilakukan pemeriksaan oleh instansi pengawasan fungsional sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya disampaikan terima kasih.

Penerima Bantuan Sosial

 Hesti Tri Setyowati

Keterangan :

*pilih sesuai dengan penggunaanya.