MENYATAKAN
1. Data Peserta Didik yang diusulkan bersumber dari data Peserta Didik di DAPODIK
yang telah diverifikasi dan divalidasi serta dinyatakan layak sebagai penerima
dana PIP Dikdasmen sesuai dengan prioritas sasaran penerima Program Indonesia
Pintar (PIP) dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Peserta didik dari keluarga miskin/rentan miskin dan/atau dengan
pertimbangan khusus seperti :
1. Peserta didik Pemegang KIP;
2. Peserta didik dari keluarga peserta Program Keluarga Harapan (PKH);
3. Peserta didik dari keluarga pemegang Kartu Keluarga Sejahtera (KKS);
4. Peserta didik dari keluarga pemegang Kartu Perlindungan Sosial (KPS);
5. Peserta didik yang berstatus yatim piatu/yatim/piatu
dari sekolah/panti sosial/panti asuhan;
6. Peserta didik yang terkena dampak bencana alam;
7. Kelainan fisik (peserta didik inklusi), korban musibah dari orang tua
PHK, di daerah konflik, dari keluarga terpidana, berada di LAPAS,
memiliki lebih dari 3 saudara yang tinggal serumah, pernah drop out.
2. Daftar Peserta didik yang diusulkan terlampir.
3. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar,
maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam kedaan sadar, tanpa paksaan, dan
dibuat dengan sebenar-benarnya.
Kecamatan ..........................
…………………………………….
NIP. ................................