FORMULIR PENDAFTARAN TAHFIZH AL-QUR’AN

No. :

Data Calon Thalib (diisi oleh calon thalib)

 Nama Asli Lengkap : An naas hafizh sabian........................................................................
 Panggilan : An naas...............................
 Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya, 13 Agustus
2006.....................................................................................................................
 Golongan Darah : A / B / O / AB*
 Alamat Lengkap : Ds Wonoboyo rt 02, rw 01 wonokalang wonoayu Sidoarjo ( komplek
mahad ibnu katsir )…………………………………………………………………………….......................................

....…………………………………………………………………………………………………………………...

 No. Hp/WA/Telegram
: .085772371945..............................................................................................
.......................
 Akun Email/Facebook/ : ......................................................................................................................
Twitter/WhatsApp/BBM : ......................................................................................................................
 Anak ke : …1 pertama………. dari …2 dua…………….Bersaudara.
 SD Asal / Kelas : …SDN Tandes kidul 1
Surabaya……………………………………………………………………………………………………………….
 Prestasi yang pernah diraih : ………………………………………………………………………………………………………………….
 Hobi : Berenang……………………………………………………………….
 Cita-cita : ……………………………………………………………….
 Pend. Pondok Pesantren : belum pernah/pernah* selama ............ tahun
 Ponpes. .............................................................................. Selama .....................................................
 Ponpes. .............................................................................. Selama .....................................................
 Hafalan Al Qur’an: .............. juz. Surat terakhir yang masih dihafalkan: .al
buruj...................................................
 Yang memotivasi untuk belajar di Ma’had As Salafy Jember : Ayah/Ibu/Diri sendiri/paman/ *
Ayah .................
 Yang sanggup membiayai selama belajar di Ma’had As Salafy : Ayah/Ibu/Diri sendiri/paman/ *
.Ayah..............
 Alasan dan tujuan belajar di Ma’had As Salafy Jember: Agar jadi anak yang
sholeh.............................................................................
.....................................................................................................................................................................
 Penyakit berat/kronis yang pernah di alami : Asma/Bronkitis/Thypes/Lain-lain: …………………………………..
……………………………………………………………......................................................................................................

Jember, ..23 februari

2021........................................

Tanda tangan

( Dedik Hariyanto )
*coret yang tidak perlu
Nama Lengkap
Data Orang Tua/Wali Thalib (diisi oleh wali calon thalib)

1. Nama Orang Tua/wali : Dedik

hariyanto…………………………………………………………………………………………………………………….
2. Pekerjaan : Mekanik alat berat..........................................................
3. Alamat Rumah : Ds wonoboyo rt 02 rw 01, wonokalang wonoayu Sidoarjo.( komplek mahad
ibnu katsir )......................................................................................................................
Telp: .085772371945....................................... Hp:
081230430979...................................................................
WA: 085772371945……………………………………. Telegram:
……………………………………………………...
4. Hubungan dengan Calon Thalib : Ayah kandung/ayah tiri/paman/kakak/..Ayah kandung.......................
 PERNYATAAN MEMATUHI TATA TERTIB
(diisi oleh wali calon thalib)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Dedik Hariyanto……………………………………………..……..
……………………………………………………………………………………………..
Wali dari : An Naas Hafizh Sabian……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan, bahwa:
1. Kami siap menaati, mematuhi dan melaksanakan tata tertib/peraturan yang berlaku di Ma’had
Minhajul Atsar program Tahfizh Al-Qur’an.
2. Kami siap menerima dan mengikuti seluruh kebijakan ma’had, di antaranya adalah kebijakan waktu
pulang liburan bukan pada dua hari raya ‘ied (‘iedul fitri dan ‘iedul adha), program imunisasi,
kebijakan ada/tidaknya liburan di masa pandemi covid-19 ini, dll.
3. Kami siap menerima konsekuensi yang diberikan ma’had, jika kami melakukan pelanggaran.
4. Kami siap berkomitmen tercapainya target kemampuan putra kami, baik target perbaikan bacaan,
target hafalan Al-Qur’an, target ibadah, serta pembinaan akhlak dan adab.
5. Memberikan uang saku anak kepada musyrif, bukan kepada anak secara langsung.
6. Ikut berperan serta dalam aktifitas kegiatan pendidikan demi tercapainya tujuan pendidikan dan
pembelajaran.
7. Bersedia menjalin komunikasi secara aktif dan kekeluargaan dengan pengurus ma’had khususnya
musyrif dan wali kelas demi perbaikan akhlak dan prestasi putra kami di ma’had.
8. Menaati dan memenuhi kewajiban pembayaran beberapa rincian biaya sebagai berikut:
a. Perlengkapan: (ranjang, kasur, meja, matras, almari, peralatan makan, ember, sprei, sarung
bantal,botol dll) : Rp. 1.500.000,-/Awal masuk tahfizh
b. Uang bulanan : Rp. 550.000,-/bulan, dengan rincian: .
- SPP : Rp. 100.000,-/bulan (minimal)
- Makan : Rp. 360.000,-/bulan
- Cicilan modul : Rp. 20.000,-/bulan
- Penyelenggaraan ujian : Rp. 20.000,-/bulan
- Ekstra : Rp. 50.000,-/bulan
9. Begitu dinyatakan lulus tes seleksi, bersedia membayar uang gedung sebesar:
a. Rp. 1.000.000,- (minimal, bisa diangsur)
b. Rp 2.000.000,-
c. Rp. 3.000.000,-
d. ……………………..
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari siapapun.
Jember, 23 februari 2021

( Dedik hariyanto )
Nama Lengkap