DATA KESIAPAN SISWA

DALAM PEMBELAJARAN TATAP MUKA MASA PANDEMI COVID-19

SEMESTER GANJIL TAHUN PELAJARAN 2021/2022
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 1 BOJONEGORO

1. Nama :
Ayah : ..........................................................
Ibu : ..........................................................
Anak/siswa : ..........................................................

2. Alamat :
Jalan/RT/RW : ..........................................................
Desa : ..........................................................
Kecamatan : ..........................................................

3. Riwayat Penyakit yang diderita (penyakit penyerta) yang tidak terkontrol

Ayah : ..........................................................
Ibu : ..........................................................
Anak/siswa : ..........................................................

4. Akses Transportasi yang digunakan

Ke Madrasah Tsanawiyah : ..........................................................

5. Riwayat perjalanan dari daerah ZONA KUNING, ORANYE, MERAH

Dari Daerah/kota : ..........................................................
Zona : ..........................................................
Tanggal : ..........................................................

6. Riwayat kontak dengan orang terkonfirmasi positif COVID-19

Ya / Tidak : ..........................................................
Jika Ya Tanggal : ..........................................................
Isolasi Mandiri : ..........................................................

7. Tempat tinggalnya bukan merupakan episentrum penularan Covid-19

Ya / Tidak : ..........................................................
Jika Tidak masuk zona : ..........................................................

Bojonegoro, Agustus 2021

Yang Mengisi Data

...............................................
 SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN / IJIN ORANG TUA SISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama Orang Tua/Wali : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
NIK : ....................................................................
No. Hand Phone : ....................................................................
Nama Siswa : ....................................................................
Kelas : ....................................................................

1. Dengan ini menyetujui/memberikan ijin bagi anak kami untuk mengikuti kegiatan
pembelajaran di Madrasah Tsanawiyah (Tatap Muka) dengan menerapkan Protokol
Kesehatan Pencegahan Penyebaran Covid-19 dengan aturan yang telah ditetapkan untuk
kegiatan pembelajaran semester ganjil tahun pelajaran 2021/2022.
2. Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa kondisi kesehatan anak kami dalam keadaan
Sehat dan siap untuk mengikuti kegiatan pembelajaran di Madrasah Tsanawiyah (Tatap Muka)
3. Sanggup mendampingi dan mengarahkan anak kami dalam menunjang pelaksanaan kegiatan
pembelajaran di Madrasah Tsanawiyah (Tatap Muka).

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, Agustus 2021

Yang membuat
Materai
10.000

....................................................