SURAT IJIN ORANG TUA

Assalamu’alaikum wr. wb.,

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................
Nomor KTP : ...................................................................................
Nomor WA : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
...................................................................................

Orang tua dari mahasiswa :

Nama : ...................................................................................
NIM : ...................................................................................
Program Studi : ...................................................................................
Fakultas : ...................................................................................

Menyatakan mengijinkan / tidak mengijinkan putra/i saya nama di atas, melaksanakan

Kuliah Kerja Nyata di lokasi mahasiswa :

RT/RW & Desa: ...................................................................................

Kecamatan : ...................................................................................
Kab/Kota : ...................................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan
terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr. wb.,

………………………….. , .... Juli 2021

Hormat saya (Orang tua)

..................................................

Catatan : Dikirimkan ke Panitia KKN/LPPM paling lambat hari Jumat, 23 Juli 2020.
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
MENGIKUTI SOP MANAJEMEN RESIKO

Assalamu’alaikum wr. wb.,

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................................
NIM : ...................................................................................
Program Studi : ...................................................................................
Fakultas : ...................................................................................
Sebagai Peserta Kuliah Kerja Nyata (KKN) Tematik Adaptasi Kebiasaan Baru Tahun
Akademik 2021-2022

Dengan ini, selama di lokasi Kuliah Kerja Nyata (KKN) dengan lokasi Desa Mitra menyatakan
bersedia mentaati dan melaksanakan Standard Operational Procedure (SOP) Manajemen
Resiko sebagai berikut:

Sebagai upaya legal-formal,

1. peserta KKN wajib memiliki mitra kegiatan pengabdian masyarakat, baik dengan desa yang
ditunjuk (untuk program kelompok) maupun stakeholder di lingkungan lokasi mahasiswa
(untuk program individu) yang dinyatakan aman oleh satgas covid-19 dalam rentang waktu
antara tanggal 1 s.d 31 Agustus 2021,
2. peserta KKN yang memilih lokasi kegiatan di desa mitra wajib melengkapi dengan:
a. Surat Ijin Orang Tua,
b. Surat Kesediaan/Ijin Kades atau Satgas Covis-19 di desa mitra,
c. Surat Pernyataan Bersedia Memenuhi SOP Manajemen Resiko, dan
d. Surat keterangan bebas covid-19 berupa hasil tes rapid antigen maksimal H-2
sebelum KKN.

Catatan: peserta KKN yang menempati lokasi di desa mitra yang telah ditentukan, dapat
melakukan tes rapid antigen di Klinik UMP dengan gratis, atau jika dilakukan ditempat lain,
biaya akan diganti oleh panitia dengan menunjukkan hasil tes (maksimal Rp. 125.000,- ).

Sebagai upaya preventif,

1. peserta KKN menerapkan Protokol Kesehatan Covid-19 5M (Menggunakan Masker, Menjaga

Jarak 1,5 meter dari Orang Terdekat, Mencuci Tangan dengan Sabun, Menghindari Interaksi
Intens, dan Mengurangi Mobilitas) secara ketat,

2. peserta KKN memastikan penyediaan sarana Protokol Kesehatan di Rumah Tinggal/Posko

KKN, berupa: Tempat cuci tangan yang berfungsi baik, ketersediaan handsanitizer, alat
pengukur suhu, dan poster/print out Anjuran Protokol Kesehatan di Lokasi, dan

3. peserta KKN menyusun program kerja yang tidak beresiko penularan virus covid-19 terhadap
dirinya, kelompoknya, dan masyarakat mitra, dengan mengutamakan program kerja daring
ataupun luring terbatas yang diijinkan satuan tugas covid-19 setempat.
Sebagai upaya kuratif dalam situasi-respon penanganan covid-19,

1. apabila suatu saat terjadi situasi kurang kondusif terkait dengan perkembangan Covid-19
yang memburuk, maka ketua kelompok KKN melaporkan kepada DPL, selanjutnya DPL
berkoordinasi dengan satuan tugas covid-19 setempat dan Satgas Covid-19 UMP, serta
Panitia KKN untuk kelanjutan program KKN yang masih dapat dilaksanakan dengan
perwakilan mahasiswa bertempat di lokasi KKN,

2. apabila ditemukan situasi kondisi desa yang kurang aman karena penyebaran Covid-19 dan
diputuskan harus melakukan isolasi mandiri, maka kelompok mahasiswa peserta KKN
menghentikan kegiatan KKN sementara dan melanjutkan kegiatan di Posko KKN secara
daring total sambil menunggu pengambilan keputusan dari Panitia KKN, Satgas covid-19
UMP, dan satuan tugas covid-19 setempat,

3. apabila terdapat mahasiswa yang terinfeksi covid-19, maka kelompok peserta KKN
menghentikan kegiatan untuk sementara dan akan dievakuasi dengan protokol Kesehatan
ketat untuk mengikuti tes rapid antigen di Klinik UMP, serta menunggu pengambilan
keputusan dari Panitia KKN, Satgas covid-19 UMP, dan satuan tugas covid-19 setempat untuk
kelanjutan program. Peserta KKN dengan hasil rapid tes antigen positif akan dikarantina dan
peserta yang lain diisolasi mandiri.
Isolasi mandiri bisa dilakukan di Hotel UMP dan/atau di lokasi yang ditunjuk panitia, atau di
rumah mahasiswa atas permintaan sendiri. Jika isolasi mandiri/karantina telah selesai,
program KKN dapat dilanjutkan di tempat tinggal dengan program KKN individu sampai
tanggal 30 September2021.

4. apabila terdapat mahasiswa yang terinfeksi covid-19 dan menunjukkan gejala sedang-berat,
maka kelompok wajib mengutamakan untuk mencarikan pengobatan darurat terdekat,
melaporkan .
Peserta KKN akan dievakuasi dengan protocol Kesehatan ketat untuk mengikuti tes rapid
antigen di Klinik UMP, serta menunggu pengambilan keputusan dari Panitia KKN dan satuan
tugas covid-19 setempat untuk kelanjutan program.

5. apabila ada mahasiswa yang sakit, selain covid-19, maka kelompok wajib mengutamakan
pengobatan terhadap yang bersangkutan dan melaporkan kepada DPL, selanjutnya DPL
berkoordinasi dengan Panitia KKN.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Wassalamu’alaikum wr. wb.,

…………………………… , .... Juli 2021
Peserta KKN,

..................................................
NIM .............................................
 SURAT KESEDIAAN MENJADI INDUK SEMANG
PESERTA KULIAH KERJA NYATA

Assalamu’alaikum wr. wb.,

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................
Nomor WA : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
...................................................................................

Menyatakan BERSEDIA menjadi induk semang / lokasi Posko Kelompok Kuliah Kerja Nyata
(KKN) Universitas Muhammadiyah Purwokerto, dengan alamat:

Jln, RT/RW : ...................................................................................

Desa/Kel : ...................................................................................
Kecamatan : ...................................................................................
Kab/Kota : ...................................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr. wb.,

………………………….. , .... Juli 2021

Hormat saya (Induk Semang)

..................................................