SURAT KETERANGAN TETANGGA TERDEKAT (bukan sanak keluarga)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
No. Telp/HP : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
Menerangkan dengan sebenarnya :
Nama orang tua/wali :.....................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................
Alamat Rumah : ....................................................................................................
No. Telp/HP : ....................................................................................................
Adalah orang tua/wali dari :
Nama mahasiswa : ....................................................................................................
NPM : ....................................................................................................
Program Studi : ....................................................................................................
Fakultas : ....................................................................................................
Semester : ……………………………………………………………………………………

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa keterangan yang diberikan
mengenai penurunan penghasilan akibat dari adanya dampak pandemi Covid 19 adalah benar
adanya. Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak UPN "Veteran" Jawa Timur
melalui nomor telepon yang terlampir diatas. Apabila terdapat ketidaksamaan data dan fakta,
kami bersedia bertanggung jawab atasa saksi hukum sesuai peraturan yang berlaku.

Panggul, 18 Januari 2021

Mengetahui,

Ketua RT Yang memberi keterangan

(……..…………………..) (…………………………..)
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl.Lahir :……………………/……………………………………………………....
Nomor KK/KTP : ……………………………………… / ………………….……………….
Alamat :……………………………………………………………………………...
No.Telp/HP : ……………………………………………………………………………...

Dalam rangka pengajuan usul peninjauan (penurunan/pengansuran/.....) UKT

(Uang Kuliah Tunggal) anak saya, dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara
penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1. Semua dokumen dan pernyataan yang terdapat dalam dokumen maupun keterangan
yang saya sampaikan dalam dokumen adalah benar adanya dan saya buat dalam
kondisi sadar tanpa adanya paksaan dari pihakmanapun.

2. Semua keterangan dan/atau dokumen yang saya sampaikan, saya buat dengan
sejujur-jujurnya dan tidak ada informasi baik sengaja maupun tidak sengaja saya
sembunyikan, dengan tujuan agar permohonan UKT saya disetujui untuk diturunkan
dari golongansebelumnya;

3. Apabila dikemudian hari dalam pemeriksaan yang dilakukan oleh Tim UPN Veteran
Jatim/Pemerintah ternyata terdapat informasi tidak sesuai dengan kenyataan /
terdapat keterangan palsu, maka saya sanggup menerima sanksi hukum yang berlaku
serta saya sanggup & bersedia mengembalikan semua uang yang secara tidak
langsung sudah saya terima melalui penurunan UKT kepada KasNegara;

4. Apabila dikemudian hari ternyata kondisi ekonomi saya kembali normal/mampu (hasil
monitoring dan evaluasi secara berkala oleh Tim UPN Veteran Jatim), maka secara
sukarela saya sanggup melaporkan kembali kepada UPN Veteran Jatim untuk
peninjauan UKT sesuai kondisi ekonomi saya terakhir.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, dan
tidak dibawah tekanan.

Panggul, 18 Januari 2021

Mengetahui,

Kepala Desa/Kelurahan Orang tua/wali

Materai 6000 Materai 6000

(..............................................) (..............................................)
 SURAT PERNYATAAN PEMAKAIAN LISTRIK

Pada hari ini ............. tanggal ................................ bulan ........................... 2020, yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................................

NPM : ..............................................................................................

Fakultas : ..............................................................................................

Program Studi : ..............................................................................................

Alamat : ..............................................................................................

Dengan ini saya menginformasikan bahwa biaya pemakaian listrik keluarga saya rata-
rata adalah

RP. ................................................................. ,-/ 3 bulan

Terbilang, ...................................................................................................

,dengan rincian per bulan nya adalah Rp ........................................ /bulan

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Panggul, 18 Januari 2021

Mengetahui,

Orang Tua/ Wali Yang Memberi Keterangan

(.................................) (.................................)

Kepala Desa/ Kelurahan Ketua RW Ketua RT

(.................................) (.................................) (.................................)

 SURAT PERNYATAAN PENURUNAN KEMAMPUAN EKONOMI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...................../...........................................................................
Alamat : ..................................................................................................
Nomor KK / KTP : ......................................./.........................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................
Penghasilan : ..................................................................................................
Jumlah Tanggungan : ..................................................................................................

Yang merupakan orang tua dari mahasiswa :

Nama :………………………………………………………………………………
NPM : ………………………………………………………………………………
Program Studi :………………………………………………………………………………
Fakultas : ………………………………………………………………………………
Semester : ………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl.Lahir :……………………/……………………………………………………
No.Telp/HP : …………………./………….......………………….……………….

Dalam rangka pengajuan usul peninjauan penurunan UKT (Uang Kuliah Tunggal)
anak saya, dengan ini menyatakan bahwa penghasilan yang saya dapatkan setiap
bulannya mengalami penurunan sebagai akibat dari adanya pandemi COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan
sadar, dan tidak dibawah tekanan.

Panggul, 18 Januari 2021

Mengetahui,

Ketua RT Orang Tua/Wali

(.................................) (.................................)

Kepala Desa/ Kelurahan Ketua RW Ketua RW

(.................................) (.................................) (.................................)

 SURAT KETERANGAN PENURUNAN PENDAPATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :………………………………………………………………………………
Nomor KTP / NIK :………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………........….……………….………………
Jenis Kelamin :……………………………………………...………………………………
Alamat : ……………………………………………...………………………………

Orang tua dari :

Nama :………………………………………………………………………………
NPM : ………………………………………………………………………………
Program Studi :…………………………..………………………………………………....
Fakultas : …………………………..………………………………………………....
Semester : ………………………………………………………………………………

Menyataan bahwa :
a. Bekerja tidak tetap di sektor internal sebagai...................
b. Memiliki penghasilan sebulan rata-rata Rp................(......................................)
sebelum pandemi COVID-19
c. Selama pandemi COVID-19 mengalami penurunan penghasilan menjadi rata-rata
Rp.........(...........................................)

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan permohonan penurunan
UKT Universitas Pembangunan Nasional “VETERAN” Jawa Timur pada periode Semester
Gasal TA. 2020/2021.

Panggul, 18 Januari 2021

Mengetahui,

Ketua RT Orang Tua/Wali

(.................................) (.................................)

Kepala Desa/ Kelurahan Ketua RW Ketua RW

(.................................) (.................................) (.................................)