SURAT IJIN KELUARGA

NO : ______________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK : ...........................................................................................
Nama : ...........................................................................................
Tempat/Tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : ...........................................................................................
Hubungan dengan CPMI :............................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
No. HP / Telepon : ...........................................................................................

Dalam hal ini selaku ( Orang tua / Suami / Istri / Wali *) dari yang tersebut di bawah ini :

NIK CPMI : ...........................................................................................

Nama CPMI : ...........................................................................................
Tempat/Tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
No. HP / Telepon : ...........................................................................................

Mengijinkan ( anak/Istri/suami *) saya untuk bekerja ke LUAR NEGERI sebagai Pekerja

Migran Indonesia ( PMI ) dengan negara tujuan Malaysia.
Demikian surat ijin ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab tanpa
paksaan dari pihak manapun, dan kepada semua pihak yang berkepentingan harap menjadikan
maklum dan semoga dapat membantu.

Mengetahui ..............................20
Pemerintah Setempat Mengijinkan
Orangtua / Suami /Istri /Wali

Materai 10000

(.............................................) (...........................................)

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT KETERANGAN STATUS

Yang bertandatangan dibawah ini :

Kepala Desa / Kelurahan : …………………………………………………….

Kecamatan : …………………………………………….............

Kabupaten : …………………………………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………….................

Bin / Binti : ………………………………………………….....

Tempat / Tanggal Lahir : ……….....................................................................

Alamat : …………………………………………………….

……………………………………………………

Adalah benar-benar warga kami dan nama tersebut diatas berstatus

……………………………………………………

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan kepada yang berkepentingan
harap menjadikan maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..……………………………………
Tanda tangan Kepala Desa / Kelurahan
Pemegang surat, ………............................................

……………………............. ……………………………
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda-tangan di bawah ini :

NIK : ……………………………………………………
Nama : ……………………………………………………
Tempat / tanggal lahir : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Hubungan dengan CPMI : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
……………………………………………………

Dalam hal ini selaku Orangtua / Suami / Istri / Wali *) dari yang tersebut di bawah ini :

NIK CPMI : ……………………………………………………

Nama CPMI : ……………………………………………………
Tempat / tanggal lahir : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
……………………………………………………
Mengijinkan (anak / istri / suami *) saya untuk bekerja ke LUAR NEGERI sebagai Pekerja
Migran Indonesia ( PMI ) dengan Negara tujuan Malaysia.
Saya bertanggungjawab apabila setelah tiba di Negara Malaysia, ternyata (anak / istri /
suami *) mendapati penyakit di luar MEDIS / Kejiwaan, Riwayat sering pingsan, Riwayat
Stres/gila, Suka Histeris sendiri, Epilepsi, Stroke, Asma ( kejang-kejang ) dll. Yang berkaitan
dengan kesehatan yang tidak memenuhi kriteria untuk bekerja ke Malaysia.
Dengan itu apabila terjadi, maka segala biaya kerugian terkait masalah pemulangan dan
biaya proses yang sudah dikeluarkan oleh PT KARYATAMA MITRA SEJATI menjadi
tanggungjawab saya sepenuhnya
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggungjawab
tanpa paksaan dari pihak manapun, dan kepada semua pihak yang berkepentingan harap
menjadikan maklum dan semoga dapat membantu.
…………………………………..20
Mengetahui Yang Menyatakan
Pemerintah Setempat Orangtua / Suami / Wali / Istri

Materai 10000,-

(………….…………………….) (….. ……………………………………)