SURAT PERNYATAAN DIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………
Bin/Binti : …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………
Warga Negara : …………………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Tempat Tinggal : …………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya dengan penuh kesadaran meninggalkan

Agama ..........................dan memeluk agama Islam atas keyakinan serta kemauan saya sendiri tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila surat pernyataan
ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang- undang yang berlaku
tanpa melibatkan pihak lain.

Kolonodale, …………………………………
Yang menyatakan,

Materai 10.000

( ………………………………………….. )
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA/SAUDARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap dan alias : …………………………….……………………………………………
Bin/Binti : …………………………….……………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………….……………………………………………
Tempat tanggal lahir : …………………………….……………………………………………
Warganegara : …………………………….……………………………………………
Agama : …………………………….……………………………………………
Pekerjaan : …………………………….……………………………………………
Tempat tinggal : …………………………….……………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa tidak keberatan ………..……………..…. saya : Nama
lengkap dan alias : …………………………….……………………………………………
Bin/Binti : …………………………….……………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………….……………………………………………
Tempat tanggal lahir : …………………………….……………………………………………
Warga Negara : …………………………….……………………………………………
Agama : …………………………….……………………………………………
Pekerjaan : …………………………….……………………………………………
Tempat Tinggal : …………………………….……………………………………………
Untuk meninggalkan Agama...................................dan memeluk Agama Islam serta
menikah dengan :
Nama lengkap dan alias : …………………………….……………………………………………
Bin/Binti : …………………………….……………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………….……………………………………………
Tempat tanggal lahir : …………………………….……………………………………………
Warga Negara : …………………………….……………………………………………
Agama : …………………………….……………………………………………
Pekerjaan : …………………………….……………………………………………
Tempat Tinggal : …………………………….……………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila surat pernyataan
ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang- undang yang berlaku.

….…….., ……………………………..
Yang menyatakan,

Materai 10.000

.
.......................................

 Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN DIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................
Bin/Binti : .............................................................
Jenis Kelamin : .............................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .............................................................
Warga Negara : Indonesia
Agama : .............................................................
Pekerjaan : .............................................................
Tempat Tinggal : .............................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya dengan penuh kesadaran meninggalkan

Agama ...................... dan memeluk agama Islam atas keinginan serta kemauan saya sendiri tanpa
ada paksaan dari pihak manapun. Adapun upacara mepamit sebagai ritual pelepasan keyakinan
berdasarkan Adat/ Agama...............................................................................................telah saya
lakukan pada :

Hari/tanggal : .............................................................
Waktu : .............................................................
Tempat : .............................................................
Pemangku/...............: .............................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang-
undang yang berlaku tanpa melibatkan pihak lain.

……………, ……………………………….
Mengetahui;
……………………………… Yang menyatakan,

Materai 10.000

( …………………………. )

Saksi-saksi :

1. …………………………. (……………………. )

2. …………………………. (……………………. )