SURAT PERNYATAAN DIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Data yang Mepamit Sesuai KTP

Nama : …………………………………………………………………………
Bin/Binti : …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………
Warga Negara : …………………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Tempat Tinggal : …………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya dengan penuh kesadaran

Kristen/Katholik
meninggalkan Agama ..........................dan memeluk agama Islam atas keyakinan
serta kemauan saya sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum
dan Undang-undang yang berlaku tanpa melibatkan pihak lain.

Denpasar, …………………………………
Yang menyatakan,

Materai 10.000 Tanda Tangan

kena Materai

Nama Lengkap sesuai KTP

( ………………………………………….. )
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA/SAUDARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Data orang tua/ saudara sesuai KTP
Nama lengkap dan alias : …………………………….……………………………………………
Nama Ayah dari yang memberi Izin
Bin/Binti : …………………………….……………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………….……………………………………………
Tempat tanggal lahir : …………………………….……………………………………………
Warganegara : …………………………….……………………………………………
Agama : …………………………….……………………………………………
Pekerjaan : …………………………….……………………………………………
Tempat tinggal : …………………………….……………………………………………
Anak Kandung/Saudara
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa tidak keberatan ………..……………..…. saya :
Nama lengkap dan alias Data yang mepamit sesuai KTP
: …………………………….……………………………………………
Bin/Binti Nama Ayah
: …………………………….……………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………….……………………………………………
Tempat tanggal lahir : …………………………….……………………………………………
Warga Negara : …………………………….……………………………………………
Agama : …………………………….……………………………………………
Pekerjaan : …………………………….……………………………………………
Tempat Tinggal : …………………………….……………………………………………
Kristen
Untuk meninggalkan Agama ……………...……dan memeluk Agama Islam serta
menikah dengan :
Data calon suami/istri yang mepamit sesuai KTP
Nama lengkap dan alias : …………………………….……………………………………………
Bin/Binti : Nama Ayah calon suami/istri
…………………………….……………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………….……………………………………………
Tempat tanggal lahir : …………………………….……………………………………………
Warga Negara : …………………………….……………………………………………
Agama : …………………………….……………………………………………
Pekerjaan : …………………………….……………………………………………
Tempat Tinggal : …………………………….……………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang-
undang yang berlaku.

….…….., ……………………………..
Yang menyatakan,

Tanda Tangan
Materai 10.000
kena Materai

. Nama & Tanda Tangan Orang

Tua/Saudara yang menyatakan diatas
..................................................

 Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN DIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Data yang mepamit sesuai KTP

Nama : ............... ..............................................
Bin/Binti Nama
: ..... Ayah
........................................................
Jenis Kelamin : .............................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .............................................................
Warga Negara : Indonesia
Agama : .............................................................
Pekerjaan : .............................................................
Tempat Tinggal : .............................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya dengan penuh kesadaran

Kristen
meninggalkan Agama ........ .... dan memeluk agama Islam atas keinginan serta kemauan
saya sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Adapun upacara mepamit sebagai
Kristen telah saya lakukan pada
ritual pelepasan keyakinan berdasarkan Adat/ Agama ..............
:

Hari/tanggal : .............................................................
Waktu : .............................................................
Tempat : .............................................................
Pemangku/................. : .............................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan
Undang-undang yang berlaku tanpa melibatkan pihak lain.

Tanda Tangan &

…………………..,
Stempel Gereja
…………………………..
Mengetahui;
Nama Pendeta
………..……………… Yang menyatakan,

Tanda Tangan
Materai 10.000
kena Materai

Nama Yang Mepamit

( .............................................. )

Saksi-saksi :
Tanda Tangan
Nama Saksi Mepamit
Saksi Mepamit )
1. …………………………. (…………………….

Tanda Tangan
Nama Saksi Mepamit
Saksi Mepamit )
2. …………………………. (…………………….