SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ...............................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................
Pendidikan : ...............................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Agama : ...............................................................
No. HP : ...............................................................

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa

kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan Agama/Kepercayaan yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

.............. , ...................... 20...

Yang Membuat Pernyataan

Meterai
Rp. 10.000,-

(....................................)
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ...............................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................
Pendidikan : ...............................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Agama : ...............................................................
No. HP : ...............................................................

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang

teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Kesatuan Republik
Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

..............., .......................
Yang Membuat Pernyataan

Meterai
Rp. 10.000,-

(....................................)
 SURAT PERNYATAAN
MENERIMA DAN MENGAKUI HASIL SELEKSI PENJARINGAN DAN
PENYARINGAN APARAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ......................................................................
Tempat/ Tgl Lahir : ......................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................……..
Pendidikan : ...............................................................……..
Alamat : ................................................................……..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya siap menerima hasil seleksi yang
dikeluarkan oleh panitia penjaringan dan penyaringan Perangkat Desa Puain
Kiwa.
Demikian Surat Pernyataan menerima hasil seleksi ini dibuat tanpa ada
paksaan dari siapapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Puain Kiwa, .......................... 20…

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

(....................................)
 PERNYATAAN
SANGGUP JUJUR, ADIL DAN BERTEMPAT TINGGAL DAN BERDOMISILI
DI DESA PUAIN KIWA SELAMA 1 TAHUN SETELAH DILANTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………….

Tempat/ Tanggal lahir : ……………………………….

Agama : ……………………………….

Kewarganegaraan : ……………………………….

Pendidikan Terakhir :

SLTA/Diploma/Sarjana/Pascasarjana

Alamat : ……………………………….

……………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa Saya Sanggup Berbuat Jujur, Adil dalam
menjalankan tugas serta siap Bertempat Tinggal dan Berdomisili di Desa Puain Kiwa
setelah dilantik menjadi Perangkat Desa selama 1 tahun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil
tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku.

…………….,.......……….2021

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

…………….……………..