SURAT PERNYATAAN

BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

NAMA : .......................................................................................................

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : .......................................................................................................

JENIS KELAMIN : .......................................................................................................

PEKERJAAN : .......................................................................................................

PENDIDIKAN TERTINGGI : .......................................................................................................

AGAMA :........................................................................................................

ALAMAT :........................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya adalah insan yang percaya dan
bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa serta memeluk agama/kepercayaan..................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan selanjutnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dibuat di ............................................

Pada tanggal ......................................

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp.10.000,-

............................................