SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,

UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA INDONESIA TAHUN 1945 DAN
MEMPERTAHANKAN KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DAN BHINEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : ..............................................................................................

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ..............................................................................................

JENIS KELAMIN : ..............................................................................................

PEKERJAAN : ..............................................................................................

PENDIDIKAN TERTINGGI : ..............................................................................................

AGAMA : ..............................................................................................

ALAMAT : Desa Tuwung RT. ...... / RW. ......

Kecamatan Kahayan Tengah Kabupaten Pulang Pisau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya adalah insan yang memegang
teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945 (UUD 1945), mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia (NKRI) dan Bhineka Tunggal Ika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan selanjutnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dibuat di :

Pada tanggal :

Yang membuat Pernyataan,

Meterai

Rp. 6000,-

...................................
 SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DICALONKAN MENJADI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : ..............................................................................................

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ..............................................................................................

JENIS KELAMIN : ..............................................................................................

PEKERJAAN : ..............................................................................................

PENDIDIKAN TERTINGGI : ..............................................................................................

AGAMA : ..............................................................................................

ALAMAT : Desa Tuwung RT. ...... / RW. ......

Kecamatan Kahayan Tengah Kabupaten Pulang Pisau

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia dicalokan dalam mengisi kekosongan jabatan Perangkat Desa Tuwung Kecamatan
Kahayan Tengah Kabupaten Pulang Pisau;
2. Bersedia untuk turut serta membantu kelancaran dan ketertiban sejak persiapan sampai
dengan pelaksanaan pengisian jabatan Perangkat Desa;
3. Apabila saya lulus dalam penyaringan dan penjaringan kemudian diangkat menjadi
Perangkat Desa, saya bersedia melaksanakan tugas sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
4. Bersedia menerima semua keputusan, hasil Penjaringan dan Penyaringan pengisian
Perangkat Desa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan selanjutnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dibuat di :

Pada tanggal :

Yang membuat Pernyataan,

Meterai

Rp. 6000,-

...................................
 SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI TENAGA HONORER MAUPUN

PEGAWAI TIDAK TETAP DAN LAINNYA SETELAH DIANGKAT SEBAGAI
PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

NAMA : ..............................................................................................

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ..............................................................................................

JENIS KELAMIN : ..............................................................................................

PEKERJAAN : ..............................................................................................

PENDIDIKAN TERAKHIR : ..............................................................................................

AGAMA : ..............................................................................................

ALAMAT : Desa Tuwung RT. ...... / RW. ......

Kecamatan Kahayan Tengah Kabupaten Pulang Pisau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, saya bersedia mengundukan diri dari
Tenaga Honorer maupun Pegawai Tidak Tetap (PTT) maupun lainnya apabila saya telah
diangkat sebagai Perangkat Desa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dan atau
paksaan dari pihak manapun dan selanjutnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tuwung, .................................... 2020

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 6000,-

..............................
 SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ..............................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ..............................................................................................

Jenis Kelamin : ..............................................................................................

Pekerjaan : ..............................................................................................

Pendidikan Tertinggi : ..............................................................................................

Agama : ..............................................................................................

Alamat : Desa Tuwung RT. ...... / RW. ......

Kecamatan Kahayan Tengah Kabupaten Pulang Pisau

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya adalah insan yang
percaya dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa serta memeluk Agama /
Kepercayaan ..............................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan selanjutnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tuwung, .................................... 2020

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 6000,-

..............................
 SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN SUAMI / ISTRI / ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku (Suami / Istri / Orang Tua) :

Nama : ..............................................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ..............................................................................................

Pekerjaan : ..............................................................................................

Alamat : ..............................................................................................

Dengan ini memberikan persetujuan kepada Suami / Istri / Anak saya :

Nama : ..............................................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ..............................................................................................

Pekerjaan : ..............................................................................................

Agama : ..............................................................................................

Alamat : ..............................................................................................

Untuk mengikutiPenjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa Tuwung di Desa Tuwung.

Demikian Surat Pernyataan Ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tuwung, .........................................
2020

Hormat Saya,

Meterai
Rp. 6000,-

..............................