SURAT PERNYATAAN STATUS PERKAWINAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : .....................................................................
2. Jenis Kelamin : ....................................................................
3. Bin/Binti : ....................................................................
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ...................................................................
5. NIK : ...................................................................
6. Warga Negara : ...................................................................
7. Agama : ...................................................................
8. Pekerjaan : ...................................................................
9. Tempat Tinggal : .......................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya

Berstatus ............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun, dan dapat dipertanggung jawabkan.

Bengkulu,.........................20
Orang Tua/Wali Yang Menyatakan,

Materai Rp. 10.000,-

(.......................................) ( _)

Mengetahui
Kepala Desa/Kelurahan Pematang Gubernur

M.TAHIR, S.E
NIP.19790906 200801 1 020