RUKUN TETANGGA (RT) 004/006

VILLA ATHALAND SINDANGMULYA

Desa Sindangmulya Kecamatan Cibarusah Kab. BEKASI 17340

SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ................................................................................
NIK : ………………………………………………………………………….
Tempat /Tgl. Lahir : ................................................................................
Pekerjaaan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
................................................................................

Adalah orang tua dari :

Nama : ................................................................................
NIK : ………………………………………………………………………….
Tempat /Tgl. Lahir : ................................................................................
Nama Sekolah : ................................................................................

Yang bekerja sebagai ………………………..dengan penghasilan sebesar Rp……………..per bulan,

dengan jumlah tanggungan……….orang.
Dengan ini menyatakan bahwa saya kondisi saat ini dalam keadaan miskin/ Rentan
miskin, yang membutuhkan bantuan sosial untuk biaya :

1. ..............................................................................................

2. ..............................................................................................

3. ..............................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila pernyataan ini
tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Sindangmulya,

Yang menyatakan,
Materai
Rp. 10.000

……………………………………………

Mengetahui :
Ketua RW.006 Ketua RT.004/006

Mukhsin Arief Fadjrul Ikhsan

................................... ....................................
No:……………………………………
Tgl:………………………………….
Lurah
Sindangmulya………………………
……………….