RUKUN TETANGGA RT 002 / RW 016 RUKUN TETANGGA RT 002 / RW 016

KELURAHAN BENDA BARU KELURAHAN BENDA BARU

KECAMATAN PAMULANG - KOTA TANGERANG SELATAN KECAMATAN PAMULANG - KOTA TANGERANG SELATAN

SURAT PENGANTAR SURAT PENGANTAR

NO.:……/PML/BB/……/……/……/…… NO.:……/PML/BB/……/……/……/……
Yang bertanda tangan di bawah ini, Pengurus RT. 002 / RW. 016 dengan ini menerangkan bahwa: Yang bertanda tangan di bawah ini, Pengurus RT. 002 / RW. 016 dengan ini menerangkan bahwa:

1. Nama : ……………………………………………………….. 1. Nama : ………………………………………………………..

2. Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………….. 2. Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………..
3. Status Perkawinan : ……………………………………………………….. 3. Status Perkawinan : ………………………………………………………..
4. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….. 4. Jenis Kelamin : ………………………………………………………..
5. Agama : ……………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………..
6. Pekerjaan : ……………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………..
7. KTP Nomor : ……………………………………………………….. 7. KTP Nomor : ………………………………………………………..
8. KK Nomor : ……………………………………………………….. 8. KK Nomor : ………………………………………………………..
9. Alamat : ……………………………………………………….. 9. Alamat : ………………………………………………………..
………………………………………………………. ……………………………………………………….
………………………………………………………. ……………………………………………………….
10. Maksud/Tujuan : ………………………………………………………. 10. Maksud/Tujuan : ……………………………………………………….
………………………………………………………. ……………………………………………………….
………………………………………………………. ……………………………………………………….
………………………………………………………. ……………………………………………………….
………………………………………………………. ……………………………………………………….

Nama tersebut di atas adalah benar sebagai warga kami, berdomisili di wiayah kami, dan sepanjang Nama tersebut di atas adalah benar sebagai warga kami, berdomisili di wiayah kami, dan sepanjang
pengetahuan kami orang tersebut berkelakuan baik, untuk itu kepada yang berwnang harap pengetahuan kami orang tersebut berkelakuan baik, untuk itu kepada yang berwnang harap
maklum. maklum.

No. : ……./PML/BB/…../….. No. : ……./PML/BB/…../…..

Tgl : ………………………… Tgl : …………………………

Mengetahui, Benda Baru, ………………. Mengetahui, Benda Baru, ……………….

Ketua RW 016 Ketua RT 002 Ketua RW 016 Ketua RT 002

(……………………………….) (……………………………….) (……………………………….) (……………………………….)