Jakarta, 10 Juni 2019

Kepada Yth :
RS Medika BSD
Jln. Letnan Soetopo Kav Kom III No 7 BSD
Tangerang 15330
Tlp : 021 - 5372296

Up: Bagian Rekam Medis / dr Adi Ayu Mada Prahara,SpPD

Hal : Permohonan Informasi Medis

Dengan Hormat.

Dengan ini kami mohon bantuan Dokter sehubungan dengan Klaim / Permohonan Pembayaran Manfaat
Asuransi atas nama Nasabah kami:

Nama : AGUNG PRASETYA, DR

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir : 16/06/1971
Alamat : PAMULANG PERMAI II BLOK F 30 NO 25 RT 008/015 PAMULANG
No.Rm/ No.Reg : 0053709

Nasabah kami tersebut pernah berobat di RS Medika BSD beberapa waktu yang lalu. Mohon dapat
melengkapi beberapa pertanyaan yang kami ajukan (terlampir). Informasi Medis tersebut akan kami
pergunakan untuk menyelesaikan proses Klaim / Permohonan Pembayaran Manfaat atas nama Nasabah
tersebut dan kami perlakukan sebagai rahasia medis.

Untuk memudahkan administrasi, bersama ini kami lampirkan juga Surat Persetujuan Pemberian Data
Medis dari pasien. Bila ada informasi yang kurang jelas, silakan menghubungi kami di 021-29958888
(Ext: 25168) HP : 0816998575 UP : Agus Salim.

Mohon bantuan dari dokter, jika surat keterangan tambahan ini sudah selesai diisi, agar dapat dikirimkan
kembali kepada kami melalui Fax di No. 021-29958018 atau Melalui Email ke alamat
ahmad.salim@prudential.co.id

Atas bantuan dan perhatian dari Dokter, kami mengucapkan banyak terima kasih.

Hormat kami,

Suyadi Wahri
Senior Manager

Note: Mohon jika surat sudah selesai diisi, dapat di fax ke. 021-29958018 Up. A.Agus Salim
 KETERANGAN TAMBAHAN

Nama : AGUNG PRASETYA, DR

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir : 16/06/1971
Alamat : PAMULANG PERMAI II BLOK F 30 NO 25 RT 008/015 PAMULANG
No.Rm/ No.Reg : 0053709

1. Sejak kapan OS tersebut Pertama Kali menjadi pasien di RS Medika BSD ?

Sejak : …………/………./………… (tgl/bln/thn).

Mohon Jelaskan Anamnesa dan Diagnosis yang ditegakkan pada tanggal tersebut di atas?

Anamnesa (dirasakan sejak kapan): .............................................................................................

..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

Diagnosa (Pada Saat Itu) :

Therapy (Pada Saat Itu) :

Pemeriksaan Yang Dilakukan :

2. Sejak kapan OS tersebut Pertama Kali Berkonsultasi/Perawatan dengan dr Adi Ayu Mada Prahara,
SpPD ?

Sejak : …………/………./………… (tgl/bln/thn).

Mohon Jelaskan Anamnesa dan Diagnosis yang ditegakkan pada tanggal tersebut di atas?

Anamnesa (dirasakan sejak kapan): .............................................................................................

..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

Diagnosa (Pada Saat Itu) :

Therapy (Pada Saat Itu) :

Pemeriksaan Yang Dilakukan :

3. Berdasarkan Anamnesa/Catatan Medis dan Medical Record, Sehubungan dengan informasi medis
sebelumnya bahwa pasien terdapat riwayat DM pada thn 2004. Mohon informasi :

a. Sumber informasi tersebut ? Jelaskan

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

b. Apakah ada pemeriksaan terkait DM pada tahun 2004 tersebut ? kapan, terapy dan hasil
pemeriksaan penunjang

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

c. Apakah benar pasien terdapat riwayat DM sejak 2004?kapan Jika tidak mohon informasi sejak
kapan pasien terdiagnosa DM ?

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

4. Berdasarkan Anamnesa/Catatan Medis dan Medical Record, Apakah ada riwayat pemeriksaan DM
sebelum tahun 2009? kapan, terapy yang diberikan ?

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

5. Berdasarkan Anamnesa/Catatan Medis dan Medical Record, Apakah ada riwayat konsumsi obat rutin
DM ? sejak kapan, jenis terapy dan dosis obat yang diberikan ?

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................
6. Berdasarkan Anamnesa/Catatan Medis dan Medical Record, Apakah Pasien Sebelumnya Pernah
Melakukan Perawatan/konsultasi ke dokter/dokter lain/ RS Lainnya, Terkait Diagnosa saat ini ?

[ ] Ya [ ] Tidak

Jika Ya, Mohon sebutkan tanggal - tanggal kunjungan pasien tersebut, berikut Diagnosa, Therapi,
Tindakan Yang Pernah Diberikan Pada Saat Itu :

Tanggal Diagnosa At Causa Therapy Tindakan

7. Apakah Dokter juga mempunyai keterangan penting yang dianggap perlu untuk disampaikan kepada
kami ?

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Saya dengan ini menyatakan bahwa jawaban-jawaban tersebut diatas adalah benar menurut
pengetahuan dan keyakinan saya, dan jawaban-jawaban tersebut diatas dibuat tanpa tekanan dari pihak
manapun juga.
.................................,.......................2019

Nama dokter :
Cap Perusahaan
Tanda Tangan