SURAT PERNYATAAN

PENDAFTARAN KEPESERTAAN BPJS PBI KOTA SURABAYA

Jenis Layanan:

Pendaftaran Baru Mutasi

Pengaktifan Kembali Penambahan Jiwa

Yang bertandatangan di bawahini

Nama : ...................................................................................

Alamat Domisili : ...................................................................................

Alamat KTP : ...................................................................................

Tempat / tanggal lahir : ...................................................................................

Nomor KK : ...................................................................................

NIK : ...................................................................................

Nomor Telp : ...................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia menjadi peserta BPJS PBI Kota Surabaya dengan mendapatkan pelayanan kesehatan di ruang perawatan
kelas 3 ( Tiga ) dan tidak diperbolehkan perawatan diatas kelas yang sudah ditentukan.

2. Data peserta sebagaimana tersebut dalam nomor 1 adalah sebagai berikut :

Tempat, No BPJS (jika

No Nama NIK Keterangan
TanggalLahir sudah terdaftar)
1.
2.
3.
4.
5.

3. Apabila memiliki tunggakan iuran BPJS sanggup dan bersedia melunasi tunggakan dimaksud.

4. Sanggup mentaati ketentuan kepesertaan BPJS PBI Kota Surabaya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari siapapun.

Surabaya,
Hormat Saya,

Materai

(……………...........………….…….)
NB :
1. Peserta PBPU/ Mandiri yang memiliki tunggakan, tetap berkewajiban melunasi tunggakan tersebut di kemudian
hari.
2. Peralihan peserta PPU ( swasta, PPNPN, PNS,BUMN) agar dilampiri surat reverensi kerja dari perusahaan/instansi.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................................................................

Alamat lengkap sesuai KTP : .....................................................................................................

Alamat lengkap domisili : .....................................................................................................

No. Kartu Keluarga (KK) : .....................................................................................................

NIK : .....................................................................................................

Dengan ini menyatakan :

BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA

Mendapatkan pelayanan kesehatan di ruang perawatan kelas III ( tiga ) dan tidak diperbolehkan naik
kelas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari siapapun.

Surabaya, ……………………..

Hormat Saya,

( ….............…...........……………. )

Keterangan :

**Coret salah satu yang tidak sesuai