KOPERASI PEGAWAI

BADAN PENGKAJIAN DAN PENERAPAN TEKNOLOGI

Jl. MH. Thamrin No.8 Jakarta 10340 Telp : ( 021 ) 316 8015, 3169003, Fax : ( 021 ) 3152987
Home page : http://www.koperasibppt.com E-mail : kpbppt@yahoo.com

FORM KEANGGOTAAN KOPERASI PEGAWAI BPPT

NAK : .............................
Barcode Anggota : .............................
Nama :
NIP :
Tempat & Tgl Lahir :
Golongan/No.Urut Gaji :
Kenaikan Pangkat *) : Gol. I ke Gol. II TMT .............................
Gol. II ke Gol. III TMT ……………………
Gol III ke Gol IV TMT ……………………
Deputi Bidang/Dit/Biro/UPT/Balai :
Alamat Kantor :
No.Telpon :
Alamat Rumah :
No.Telpon Rumah :
E-mail :
TMT masuk Anggota Koperasi : (diisi oleh sekretariat)
Syarat-syarat yang harus dipenuhi dan disetujui untuk menjadi Anggota KP-BPPT sbb:
1. Melampirkan Pas Foto 2 X 3 sebanyak 3 (tiga) lembar, Slip Gaji terakhir, Copy Id Card Pegawai
BPPT.
2. Bersedia mentaati kewajiban Anggota untuk tunduk pada ketentuan dalam Anggaran Dasar,
Anggaran Rumah Tangga, Peraturan Khusus dan Keputusan Rapat Anggota KP.BPPT.
3. Bersedia membayar Uang Simpanan Pokok sebesar Rp. 25.000, - melalui pemotongan gaji.
4. Bersedia membayar Simpanan Wajib sebagaimana ditetapkan dalam Anggaran Dasar dan
Anggaran Rumah Tangga Koperasi Pegawai BPPT, melalui pemotongan dari gaji yang diterima
setiap bulan.
a. Rp. 10.000,- (Sepuluh ribu rupiah) per bulan untuk Anggota Koperasi Golongan I
b. Rp. 20.000,- (Dua puluh ribu rupiah) per bulan untuk Anggota Koperasi Golongan II.
c. Rp. 50.000,- (Lima puluh ribu rupiah) per bulan untuk Anggota Koperasi Golongan III.
d. Rp. 100.000,-(Seratus ribu rupiah) per bulan untuk Anggota Koperasi Golongan IV.

Mengetahui : Jakarta, ...................................

Pengurus KP-BPPT, Pemohon

Dr.Ir. Rudi Nugroho, M.Eng (................................................)

Sekretaris Umum

Keterangan Verifikasi Calon Anggota :

*) Diisi oleh Anggota Koperasi

yang telah berubah golongan
sejak menjadi Anggota.