FORMULIR PERMOHONAN PINJAMAN ANGGOTA

Alat Rumah TanggaFASILITAS

/ Elektronik Uang Tunai
KREDIT YANG DIKEHENDAKI
Nama Produk : Jumlah Pinjaman : Rp
Harga : Rp Digunakan Untuk :
Uang Muka : Rp Realisasi Kredit * : Rp
Jangka Waktu : Bulan Angsuran Perbulan * : Rp
Produk : Beli Sendiri Beli Kop ( * Di isi Oleh Koperasi )

DATA PEMOHON
Nama Pemohon : Nip : Telp : Ext :...
Div/Wil/Cab : .. Unit Kerja : ..
Alamat Kantor :..
Alamat Rumah : ............................................................................... Telp. Rumah : ...................................
................................................................................ No. HP. : ...................................
E-mail : ..

Nama Istri/Suami : .. ..
Pekerjaan : a. Karyawan b. Wiraswasta c. Lain lain
Jika b, jenis usaha : . Telp : .....
Alamat Kantor :

Anggota Keluarga yang dapat dihubungi / tidak serumah ( wajib diisi ) :

Nama : . Telp : . Hp :
Alamat :

Fasilitas dari Perusahaan yang masih menjadi Tanggungan pada saat ini :
Pinjaman : Rumah Kendaraan Darurat

SURAT PERNYATAAN DAN KUASA

NO : .. /KMSJ/SPDK/ .
Saya sebagai Pemohon Pinjaman Anggota, dengan ini telah membaca dan menerima Ketentuan Umum Kredit/Pinjaman Anggota pada
Koperasi Karyawan PT BCA.Tbk.Mitra Sejahtera, dan menyatakan sebagai berikut ;
1. Semua data diatas yang diberikan kepada Koperasi adalah benar dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas data yang diberikan
kepada Koperasi.
2. Pinjaman/Kredit tersebut saya bayar secara mencicil dalam jangka waktu .. bulan (diisi)
3. Untuk keperluan pembayaran angsuran Pinjaman Anggota kepada Koperasi tersebut, Saya dengan ini memberikan kuasa kepada
Koperasi dan atau PT BCA Tbk. untuk memotong upah/gaji saya di BCA atau mendebet rekening gaji no...........................................
a/n: ........................................................(diisi).
4. Kuasa ini berlaku sejak tanggal penandatangan Formulir Permohonan Pinjaman Anggota ini sampai Anggota telah melunasi Pinjaman
Anggota kepada Koperasi.
5. Apabila Saya tidak mencicil atau melunasi atau gagal debet atas sebab apapun juga, maka dengan ini Saya memberikan kuasa
kepada Koperasi Mitra Sejahtera dan atau PT. Bank Central Asia Tbk, untuk dan atas nama Saya, mendebet atau memotong Upah/
gaji dan rekening-rekening saya yang ada di BCA pada bulan berjalan, dan atau memotong segala sumber dana yang menjadi hak
saya sebagai Pekerja di BCA antara lain namun tidak terbatas pada Tunjangan Akhir Tahun (TAT), Bonus, Uang Pisah,
Pesangon,Jamsostek dan Dana Pensiun sejumlah sisa Pinjaman Anggota dan menggunakan dana hasil pendebetan dan atau
pemotongan tersebut untuk melunasi semua kewajiban Anggota kepada Koperasi.
6. Apabila Saya keluar dari keanggotaan Koperasi dan atau Karyawan BCA, maka berlaku juga kuasa pada butir 5 diatas.
7. Saya membebaskan Koperasi dan atau PT BCA Tbk.dari segala tuntutan dan/atau gugatan berupa apapun dari pihak manapun
termasuk dari saya sehubungan dengan permohonan Pinjaman Anggota ini, pemotongan Upah/gaji saya di BCA dan atau
pendebetan rekening lainnya milik saya yang ada di BCA.

Apabila Saya melalaikan hal hal yang telah Saya sebutkan diatas, maka Saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan dan kuasa ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Jakarta,.....................................20.
Yang memberi pernyataan & kuasa, Persetujuan Istri/Suami Persetujuan Pengurus/Manager

(Materai)

Nama; Nama; Nama;

NB : Mohon diisi secara lengkap *Kami Memproses Dokumen Asli (Bukan Fax) lihat hal 2
) Beri Tanda (X) sesuai pernyataan Versi .2.1 Tgl. 05 Agustus 2016
 KETENTUAN UMUM KREDIT/PINJAMAN ANGGOTA

1. Pinjaman anggota (baik pinjaman uang ataupun kredit barang) diberikan bagi anggota yang masa
keanggotaannya telah mencapai 1 (satu) tahun.
2. Pinjaman anggota dimaksudkan untuk: pembelian barang, kebutuhan rumah tangga, renovasi rumah,
untuk biaya sekolah anak, biaya berobat bagi sanak saudara atau keluarga yang tidak ditanggung oleh
perusahaan.
3. Mengisi formulir permohonan kredit/pinjaman dengan lengkap dan menandatangani surat pernyataan
dan kuasa pendebetan/pemotongan upah/gaji dengan melampirkan foto copy KTP Pemohon, foto copy
ID Card karyawan, foto copy KTP Suami/Istri pemohon, foto copy slip gaji terakhir dan dokumen
pendukung lainnya.
4. Jumlah kredit pinjaman uang tunai/barang maksimal 15.000.000,- berdasarkan hasil RAT tahun buku
2015.
5. Waktu pinjaman/kredit maksimal 24 bulan dengan bunga 14%/pa, dapat berubah sewaktu waktu.
6. Pinjaman yang diterima tidak dapat dipindah tangankan kepada pihak lain.
7. Anggota wajib membayar kembali seluruh jumlah pinjaman anggota kepada Koperasi dalam jangka
waktu dan besarnya angsuran sebagaimana dimaksud dalam formulir pinjaman anggota ini, dipotong dari
Upah/gaji atau debet rekening gaji yang diperoleh dari BCA setiap bulannya, sesuai dengan jangka waktu
dan besarnya angsuran per bulan yang disetujui Koperasi.
8. Pelunasan awal atau pelunasan dipercepat akan dikenakan penalti sebesar 2% dari sisa pokok pinjaman.
9. Koperasi Mitra Sejahtera berhak untuk menolak permohonan pinjaman/kredit yang diajukan, dengan atau
tanpa disertakan alasannya pada anggota terlebih dahulu.
10. Koperasi akan menginformasikan kepada anggota jika terjadi gagal debet baik dengan penerbitan surat
pemberitahuan gagal debet dan teguran kepada anggota atau melalui sarana komunikasi lainnya.
11. Anggota dikenakan denda sebesar 2% apabila cicilan mengalami gagal debet yang disebabkan oleh
saldo tidak mencukupi dan melakukan pergantian nomor rekening ataupun penutupan rekening tanpa
memberitahukan pihak koperasi.
12. Dalam hal mengalami gagal debet dengan alasan tersebut pada butir 11 diatas, jika anggota tersebut
langsung membayar/transfer ke rekening koperasi 310-300-4680 an. Kopkar PT. BCA Mitra Sejahtera
pada bulan berjalan maka tidak dikenakan denda 2%, namun jika pembayaran dilakukan melalui
autodebet/dipotong melalui upah/gaji maka akan dikenakan denda 2%.
13. Apabila dalam waktu tiga bulan atau jika 3 (tiga) kali masa pendebetan berturut turut gagal maka
anggota tidak diperkenankan mengajukan pinjaman berikutnya selama 5 (lima) bulan terhitung sejak
pelunasan pinjaman dilakukan.
14. Anggota dapat mengajukan pinjaman kembali (Top Up) apabila cicilan pinjaman sebelumnya telah
mencapai 75% angsuran
Contoh : - Pinjaman JKW 12 bulan bisa mengajukan lagi setelah 9x angsuran
- Pinjaman JKW 18 bulan bisa mengajukan lagi setelah 14x angsuran
- Pinjaman JKW 24 bulan bisa mengajukan lagi setelah 18x angsuran
15. Bersedia dikenakan biaya Administrasi sebesar nilai pinjaman :
a. Rp. 500.000,- s/d Rp. 2.500.000,- = Rp. 10.000,-
b. Rp. 2.500.001,- s/d Rp. 5.000.000,- = Rp. 15.000,-
c. Rp. 5.000.001,- s/d Rp. 7.500.000,- = Rp. 25.000,-
d. Rp. 7.500.001,- s/d Rp. 10.000.000,- = Rp. 30.000,-
e. Rp.10.000.001,- s/d Rp. 15.000.000,- = Rp. 45.000,-
16. Aplikasi permohonan pinjaman yang telah diterima bila telah diisi secara lengkap serta memenuhi
persyaratan dan ketentuan akan diproses dalam waktu 7 hari kerja (disesuaikan dengan kondisi
keuangan koperasi).

Saya selaku Pemohon pinjaman/kredit telah membaca dan memahami seluruh ketentuan pinjaman/kredit
yang berlaku di Koperasi Mitra Sejahtera Jakarta dan bersedia untuk memenuhi ketentuan dimaksud.

Jakarta, ............................................20.

Anggota/Pemohon

( .. )
Pemohon