FORMULIR APLIKASI KREDIT KONSUMEN

Application Reff. No.

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI (DENGAN HURUF BESAR/CETAK).

ISI ATAU BERIKAN TANDA

X PADA KOTAK JAWABAN YANG SESUAI

DIISI OLEH BANK

Nama Developer / Broker

Facility
Code
Marketer
Team

Referral Branch

Marketer Team

Marketer Name

Developer

Broker

Promotion Package

FASILITAS KREDIT
Jenis fasilitas

KPR

KKB

Tujuan kredit
Sistim Pembayaran

Pembelian
Angsuran

Renovasi
Xtra

Refinancing
Dana Siaga

Jumlah pinjaman Rp.

Lainnya, sebutkan
Lainnya, sebutkan
Jangka waktu pinjaman (tenure) :

Harga pembelian Rp.

Uang Muka Rp.

Anggaran renovasi *) Rp.

bulan

*) Khusus untuk renovasi

DATA JAMINAN
Nama Penjual / Developer / Dealer

No.telepon penjual
Jenis jaminan

No. fax penjual

Rumah

Ruko

Apartemen

Lainnya, sebutkan

Alamat jaminan
Kelurahan

Kecamatan

Dati II

Kota

Kode Pos

No.Telepon Jaminan
Luas Tanah / Bangunan

m2

Status Sertifikat :

m2

Untuk jaminan berupa kendaraan :

Merek / Jenis / Tahun

Hak Milik

HGB

Strata Title

DATA PEMOHON
Jenis Kelamin

Nama lengkap sesuai KTP

Nama lengkap tanpa singkatan dan

tanpa gelar

Tempat & tanggal lahir

&

Nomor KTP

(tgl/bln/thn)
Nomor NPWP

Nama gadis ibu kandung

Status perkawinan

Lajang

Menikah

Pendidikan terakhir

SD

SMP

Status rumah

Milik sendiri

Keluarga

Duda/Janda
SMA

D1

Jumlah tanggungan

D2

D3

Kontrak/Kos

orang

S1

S2

S3

Lainnya, sebutkan

Alamat tempat tinggal saat ini

Kelurahan
Dati II
Alamat sesuai KTP (jika
berbeda dengan tempat tinggal
Kelurahan
saat ini)
Dati II

Kecamatan
Kota

Kode Pos

Kecamatan
Kota

Kode Pos

No.Telepon

No. HP 1

No Facsimile

No. HP 2

Alamat email

DATA SUAMI/ISTRI
Nama suami/istri (sesuai KTP)
Tempat & tanggal lahir

&

Nomor KTP

(tgl/bln/thn)

Nomor NPWP

No. Telepon

No. HP

KELUARGA TERDEKAT (yang tidak tinggal serumah)

Nama
Alamat tempat tinggal saat ini
Kelurahan
Dati II
No. telepon rumah
Hubungan dengan nasabah

Kecamatan
Kota

Kode Pos

No. HP

DATA PEKERJAAN PEMOHON

Jenis pekerjaan

Karyawan

Wiraswasta

DATA PEKERJAAN SUAMI/ISTRI

Profesional

Jenis pekerjaan

Lainnya, sebutkan

Karyawan

Wiraswasta

Profesional

Ibu Rmh Tgg

Lainnya, sebutkan

Nama perusahaan

Nama perusahaan

Jenis usaha

Jenis usaha

Alamat perusahaan

Alamat perusahaan
Kode Pos

Kode Pos

Kelurahan

Kelurahan

Kecamatan

Kecamatan

Kota

Kota

No. telepon kantor (hunting)

ext.

No. telepon kantor (hunting)

No. telepon kantor (direct)

No. telepon kantor (direct)

No. Facsimile kantor

No. Facsimile kantor

Unit Kerja

Unit Kerja

Jabatan

Jabatan

Bekerja sejak
(bulan)
Untuk wiraswasta/profesi

(tahun)

ext.

Bekerja sejak
(bulan)
Untuk wiraswasta/profesi

Omset / bln Rp.

(tahun)

Omset / bln Rp.

Persentase kepemilikan

Persentase kepemilikan

Margin keuntungan bersih

Margin keuntungan bersih

Data pekerjaan sebelumnya (wajib diisi jika bekerja/berusaha < 2 th)

Data pekerjaan sebelumnya (wajib diisi jika bekerja/berusaha < 2 th)

Nama perusahaan

Nama perusahaan

Jenis usaha

Jenis usaha

Jabatan

Jabatan

Unit Kerja

Unit Kerja

Nomor telepon

Nomor telepon

Bekerja sejak

(bulan)

(tahun)

Bekerja sejak

(bulan)

(tahun)

DATA PENGHASILAN
Joint Income

Ya

Tidak

Penghasilan tambahan Rp.

Penghasilan Pemohon Rp.

Biaya rumah tangga Rp.

Penghasilan suami/istri Rp.

Angsuran Lainnya Rp.

DATA PERBANKAN / LAINNYA

Menjadi nasabah BCA sejak

bulan

tahun

Nama Bank

No. Rekening/ Kartu

Saldo/ Limit/ Plafon Kredit

Tabungan / Giro / Deposito

Tabungan / Giro / Deposito
Kartu Kredit BCA
Kartu Kredit lainnya
Kredit/Pinjaman
Sumber informasi mengenai
kredit yang diajukan:

Developer

Broker

Call center

Cabang BCA

Teman / Saudara

Media cetak

Billboard

Website

TV

Radio

Lainnya sebutkan

Sehubungan dengan data/informasi serta dokumen-dokumen yang saya berikan tersebut di atas, dengan ini saya selaku pemohon kredit menyatakan sebagai berikut :
1.
Bahwa semua informasi & dokumen yang saya lampirkan dalam permohonan ini adalah benar & apabila terdapat perubahan data dalam aplikasi, saya wajib segera
memberikan informasi terbaru kepada BCA.
2.
Dengan ini saya memberikan kuasa kepada BCA untuk melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran data/informasi serta dokumen-dokumen yang saya serahkan dari
sumber manapun dan dengan cara yang dianggap baik & perlu oleh BCA, termasuk pengecekan terhadap kebenaran rekening ke bank terkait dan membebaskan BCA dari
segala tuntutan dari pihak manapun sehubungan pemeriksaan tersebut.
3.
BCA berhak menolak permohonan saya tanpa kewajiban untuk menjelaskan alasan-alasannya & dokumen yang telah saya serahkan menjadi hak BCA dan BCA tidak
wajib untuk mengembalikan dokumen tersebut.
4.
BCA berhak melakukan penilaian atas tanah & bangunan yang akan dijaminkan dengan atau tanpa bantuan dari perusahaan penilai independen yang ditunjuk oleh BCA
& untuk keperluan tersebut saya mengikatkan diri untuk membayar seluruh biaya yang berkaitan dengan penilaian rumah tersebut meskipun permohonan kredit saya tidak
disetujui oleh BCA atau terjadi pembatalan permohonan kredit atas permintaan saya.
5.
Saya akan menyediakan seluruh biaya-biaya prarealisasi di rekening pribadi atas nama saya yang ada di BCA.
6.
Saya menyatakan bersedia dan akan mentaati segala persyaratan dan ketentuan yang berlaku di BCA.
7.
Saya menyatakan bersedia menerima penawaran produk lainnya dari BCA
Tandatangan Suami/Isteri Pemohon

Nama Lengkap

Tandatangan Pemohon

Nama Lengkap