Formulir Pembukaan Rekening

Jenis Pengisian Form : Baru Pengkinian Data

Jenis Produk : Tabungan Panin Tabungan Junior PanDollar Tabungan Bisnis Tabanas Tabungan Rencana
Giro IDR Giro Valas Deposito IDR Deposito Valas

Nama Nasabah :

No. Kartu Identitas :

Jenis Rekening : Rekening Tunggal

Rekening Gabungan (Joint Account)
AND OR QQ
Nama Nasabah 2 :
No. Kartu Identitas :

Bertindak Untuk : Diri Sendiri Pihak yang Diwakili (Isi Formulir Beneficial Owner)

A. Data Rekening - Perorangan

Alamat Surat :
(Diisi Jika Alamat Surat Berbeda
dengan Alamat Sesuai Kartu
Identitas)
RT : RW : Kelurahan : Kecamatan :

Kota : Kode Pos : Negara :

Tujuan Pembukaan : Usaha Pembayaran Gaji Transaksi Tabungan/ Investasi Lainnya
Rekening
Sumber Dana : Gaji Hasil Perdagangan/ Jasa/ Usaha Hasil Dropping/ Disbursement Hasil Bunga Simpanan Honor
Hasil Undian/ Hadiah Terima Warisan Dari Orang Tua Dari Suami/ Istri Lainnya
Tujuan Penggunaan : Simpanan Keperluan Hidup Transaksi Transfer Transaksi Barang/Ekspor/Impor/Jasa Lainnya
Dana
Nilai Transaksi Normal :

B. Data Rekening - Non Perorangan

Alamat Surat :
(Diisi Jika Alamat Surat Berbeda
dengan Alamat Sesuai Kartu
Identitas)
RT : RW : Kelurahan : Kecamatan :

Kota : Kode Pos : Negara :

Tujuan Pembukaan : Usaha Pembayaran Gaji Transaksi Tabungan/ Investasi Lainnya
Rekening
Sumber Dana : Hasil Usaha Pencairan Pinjaman Pencairan Bunga Deposito/Investasi Lainnya
Tujuan Penggunaan : Simpanan Transaksi Transfer Investasi Transaksi Barang/Ekspor/Impor/Jasa Lainnya
Dana
Nilai Transaksi Normal :

C. Khusus Pembukaan Deposito

Suku Bunga :
Valuta : Nominal : (Diisi oleh Bank)

Jangka Waktu : 12 bln 6 bln 3 bln 1 bln Cara Penyetoran :

Tanggal Penempatan : Tunai :

hari bulan tahun
Tanggal Jatuh Tempo : Cek/ Bilyet Giro :
hari bulan tahun
Bank No. Warkat Nilai
Instruksi Pembayaran Pokok dan Bunga :
Pokok di Rollover, Bunga di kredit ke Rekening PaninBank :
Nama : Jumlah
No. Rekening : Harap debet Rekening Saya/ Kami :
Nama :

Automatic Rollover Pokok dan Bunga No. Rekening :

Pencairan pokok dan bunga transfer ke Rekening PaninBank : Jumlah :

Nama : Kurs :

No. Rekening : Nilai Ekuivalen :

PT. Bank Panin Tbk terdaftar dan di awasi oleh Otoritas Jasa Keuangan 11030 (08/2018)
Lembar 1 : Bank
 D. Khusus Tabungan Rencana
Target Dana : Jangka Waktu : tahun
Setoran Bulanan : Setoran Awal :
Data Penerima Manfaat :
Nama : Hubungan : Suami/ Istri
Tempat/ Tgl Lahir : , - - Anak Kandung
hari bulan tahun
Kuasa Pendebetan Rekening dan Pernyataan Tabungan Rencana : Saudara Kandung
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Orangtua
Nama :
Pemilik Rekening No :
Dengan ini memberi kuasa kepada PT Bank Panin Tbk untuk mendebet rekening tersebut diatas dan mengkreditkannya ke Tabungan Rencana Panin atas nama Saya
sesuai dengan jumlah setoran bulanan yang tertera didalam aplikasi ini. Selanjutnya Saya juga memberikan kuasa kepada PT Bank Panin Tbk untuk memindahbukukan
kembali seluruh dana yang ada di rekening Tabungan Rencana Panin ke Rekening tersebut diatas apabila rekening Tabungan Rencana Panin saya tersebut ditutup.
Pernyataan :
Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa :
1. Bila terjadi perubahaan pada Tabungan Rencana Panin mengenai setoran bulanan atau penerima manfaat maka perubahaan tersebut berlaku efektif pada tanggal
ditandatangani formulir aplikasi ini.
2. Dengan ini Saya menyatakan bahwa Saya berumur di antara 18 tahun sampai dengan 55 tahun dan saat ini saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan aktif bekerja. Saya tidak pernah berkonsultasi dengan dokter dan tidak pernah mendapatkan perawatan kesehatan atau pengobatan untuk penyakit berikut
ini : kanker atau tumor, kencing manis, tekanan darah tinggi, infeksi usus besar, jantung atau gangguan peredaran darah, kecanduan alkohol, HIV atau AIDS, gangguan
mental atau kejiwaan, penyakit syaraf atau otak, gangguan pada paru-paru atau ginjal atau hati.
E. Fasilitas Lainnya
Fasilitas yang Diinginkan :
Mobile Banking, Nomor Handphone :
Internet Banking
Autodebet :
Tanggal Pembayaran
Pembayaran Nomor Pelanggan (Batas tanggal autodebet adalah dari tanggal 5 sampai dengan tanggal 15 setiap bulannya
PLN
)
Telkom
Kartu Kredit Bank Panin
Kartu HALO- Telkomsel
Indosat Postpaid
Lainnya

Diatas Rp. 5 Juta Diatas Rp. 10 Juta Diatas Rp. 50 Juta

F. Pernyataan Nasabah
Dengan menandatangani formulir ini, Saya/Kami selaku Pemohon menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Seluruh data atau informasi yang tertera pada formulir ini adalah benar, akurat dan lengkap. Saya/Kami bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran, akurasi
dan kelengkapan data atau informasi yang Saya/Kami berikan kepada PaninBank.
2. Sehubungan dengan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), jika Saya/Kami tidak menyertakan NPWP semata mata disebabkan karena:
a. Tidak wajib mendaftarkan diri sebagai wajib pajak karena hanya memperoleh penghasilan neto yang tidak melebihi Penghasilan Tidak Kena Pajak (PTKP); atau,
b. Sedang dalam pengurusan pembuatan NPWP.
Bahwa apabila di kemudian hari Saya/Kami diwajibkan untuk mendaftarkan diri sebagai wajib pajak berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku
dan/atau proses pengurusan pembuatan NPWP Saya/Kami telah selesai, maka Saya/Kami berjanji untuk menyerahkan NPWP kepada PaninBank.
3. Petugas PaninBank telah memberikan penjelasan mengenai karakteristik rekening yang Saya/Kami buka dan fasilitas-fasilitas layanan dan fasilitas-fasilitas yang
Saya/Kami pilih dan Saya/Kami telah mengerti serta memahami segala konsekuensi yang mungkin timbul atas pembukaan rekening tersebut, termasuk manfaat,
risiko dan biaya-biaya yang terkait dengan penggunaan layanan tersebut.
4. Petugas PaninBank telah menjelaskan Syarat dan Ketentuan Umum Pembukaan Rekening, dan Saya/Kami mengetahui bahwa Syarat dan Ketentuan Umum
Pembukaan Rekening tersebut dapat diakses dan dibaca di website www.panin.co.id.
5. Jika terdapat perubahan pada data atau informasi yang telah Saya/Kami berikan kepada PaninBank, maka Saya/Kami akan memberitahukan perubahan data atau
informasi tersebut kepada PaninBank dalam jangka waktu selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak terjadinya perubahan tersebut. Segala
bentuk akibat dan/atau kerugian yang timbul dari keterlambatan pemberian informasi perubahan menjadi tanggung jawab Saya/Kami sepenuhnya dan
membebaskan PaninBank dari segala tuntutan dan/atau gugatan.
6. Saya/Kami setuju bahwa PaninBank berhak mengakhiri hubungan dengan Saya/Kami jika di kemudian hari dapat dibuktikan bahwa Saya/Kami telah memberikan
data atau informasi yang tidak benar, tidak akurat, tidak lengkap. Saya/Kami dengan ini membebaskan PaninBank dari segala macam tuntutan, gugatan dan/atau
tindakan hukum lainnya yang timbul sehubungan dengan hal tersebut dan pengisian formulir ini.
7. Saya/Kami menyatakan tunduk dan patuh pada ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan oleh PaninBank, maupun perubahan ketentuan-ketentuan yang akan
diberitahukan kepada Saya/Kami sebelumnya.
, - -
hari bulan tahun
Spesimen Nasabah-Perorangan: (Tanda tangan tidak melewati garis)
meterai*

*penggunaan meterai untuk Nama Lengkap dan Tanda Tangan

pembukaan rekening giro

Untuk Keperluan Bank

No. CIF : Kantor Cabang : /
No. Rekening : NIK Sales : /

No. Kartu Debet : NIK Referral : /

Status Penduduk : P/ B B/ PB P/ NB BP/ NB

Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh Diproses Oleh Disetujui Oleh

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan
Tgl Tgl Tgl Tgl