PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk.

STA Sidoarjo

Form isian Nasabah Perorangan

FORMULIR PERMOHONAN KUR

No.
INFORMASI PRIBADI PEMOHON
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
No. KTP :
NPWP (untuk diatas Rp 50 juta) :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir : c SD c SMP c SMA c DIPLOMA c S1/S2/S3
Alamat :
No. Telepon :
Status Pernikahan : c Lajang c Menikah c Janda/Duda
Nama Gadis Ibu Kandung :

INFORMASI PASANGAN (Apabila Menikah)

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
No. KTP :
Alamat :
No. Telepon :

PERMOHONAN KREDIT
Maksimum Permohonan : 400,000,000
Keperluan Kredit :

Jangka Waktu : tahun

Jenis Kredit : c Kredit Modal Kerja dengan angsuran c Kredit Modal Kerja Musiman c Kredit Investasi

INFORMASI BIDANG USAHA PEMOHON

Alamat Tempat Usaha :
Bidang Usaha :
Status Tempat Usaha :
Mulai Usaha sejak :
Rata-rata Penghasilan per Bulan :

PERNYATAAN PEMOHON
1. Semua data yang disampaikan kepada BNI telah lengkap dan benar.
2. BNI telah memberikan informasi yang jelas dan memadai kepada Pemohon perihal prosedur, syarat dan ketentuan KUR RITEL BNI.
3. Pemohon telah membaca dan memahami ketentuan KUR RITEL BNI dan setuju untuk terikat dan tunduk pada ketentuan KUR RITEL BNI.
4. Pemohon memahami maksimum kredit yang diajukan Pemohon tidak mengikat dan BNI memiliki kewenangan penuh untuk menetapkan maksimum
kredit yang diberikan berdasarkan hasil analisa BNI.

5. BNI berhak menolak permohonan KUR RITEL BNI yang diajukan Pemohon apabila Pemohon tidak memenuhi persyaratan untuk memperoleh Fasilitas
KUR RITEL BNI.

TANDA TANGAN PEMOHON

Sidoarjo,

Tandatangan Pemohon KUR sesuai dengan KTP Tandatangan Pasangan Pemohon KUR sesuai dengan KTP
(wajib diisi) (wajib diisi)

( ) ( )

- Formulir Permohonan -