Nomor Polis:

Formulir Pernyataan Tanda Tangan

Catatan Penting:
1. Calon Pemegang Polis wajib memberikan data dan informasi yang dibutuhkan dalam permintaan asuransi dengan benar dan
lengkap sesuai keadaan sebenarnya. Kebenaran data dan informasi pada formulir ini merupakan satu kesatuan yang tidak dapat
dipisahkan dan menjadi syarat pertanggungan asuransi.
2. Formulir ini wajib diisi oleh calon Pemegang polis/Tertanggung dengan huruf KAPITAL dan mohon untuk tidak menandatangani
jika formulir ini dalam kondisi kosong.
3. Setiap koreksi penulisan / pengisian dalam bentuk coretan wajib ditandatangani.

Data Pribadi Calon Tertanggung / Pemegang Polis

Nama Calon Tertanggung / Pemegang Polis *) : :

Keterangan Calon Tertanggung / Pemegang Polis

Mohon berikan tanda (√) pada jawaban yang Anda pilih

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, adalah sebagai Calon Tertanggung/Calon Pemegang Polis tersebut di atas, dengan ini
menyatakan tanda tangan Saya sesuai Kartu Identitas yang Saya lampirkan adalah sebagai berikut :

Contoh tanda tangan Calon Pemegang Polis pada Contoh tanda tangan Calon Tertanggung pada
SIM/KTP/Paspor SIM/KTP/Paspor

Dan tanda tangan Saya pada : SPAJ SKDR LPK Proposal/Ilustrasi

adalah sebagai berikut :

Contoh tanda tangan Calon Pemegang Polis pada Contoh tanda tangan Calon Tertanggung pada
SPAJ/SKDR/LPK/ILustrasi SPAJ/SKDR/LPK/ILustrasi

und/nonmed/09/a/2014

1 of 2
Pernyataan Tanda Tangan Nomor Polis: -

Pernyataan dan Kuasa

1. Saya telah memberikan Pernyataan secara lengkap dan sebenar-benarnya terhadap seluruh pertanyaan yang diajukan oleh
PT AXA Mandiri Financial Services. Saya menyatakan bahwa jawaban atas pertanyaan dalam formulir ini merupakan
bagian dari Surat Pengajuan Asuransi Jiwa dan / atau Kesehatan, apabila ternyata terdapat pernyataan saya yang tidak
sesuai dengan keadaan sesungguhnya, PT AXA Mandiri Financial Services berhak untuk membatalkan pertanggungan
asuransi atau menolak membayarkan klaim manfaat asuransi serta ganti rugi apapun kepada saya di kemudian hari, sesuai
dengan pilihan Perusahaan
Ditandatangani di

Tanggal: / /

Materai Rp.6.000,-

Nama Jelas: Nama Jelas:

Tanda Tangan Calon Tertanggung/ Tanda Tangan Financial Advisor
Calon Pemegang polis* Kode FA : Region :
*) coret yang tidak perlu Cabang : No.telp :

und/nonmed/09/a/2014 2 of 2