NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)

ANTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN BANDUNG
DENGAN
. (Nama Sekolah)
(Alamat).Kel. . Kec. ..
KABUPATEN BANDUNG
TENTANG
PENGGUNAAN HIBAH UANG UNTUK BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
TAHUN 2016
Nomor : 978/2541- -Disdikbud
Tanggal : 21 September 2016
Nomor :
Tanggal : 31 Mei 2016
Pada hari ini Senin, tanggal Dua Puluh Satu bulan September tahun Dua Ribu Lima
Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :
I.

Nama
: Drs. H. Juhana, M.MPd
Jabatan
: Kepala Dinas
Instansi
: Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Bandung
Alamat
: Jl. Raya Soreang Km 17 Komplek Pemda
Kabupaten Bandung

Bertindak untuk dan atas nama Bupati Bandung, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
Nama
: ..(Nama Kepsek)
NIP/ NUPTK
:
Jabatan
: Kepala Sekolah
Alamat
:
.
Bertindak untuk dan atas nama .. (Nama Sekolah), selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah Daerah dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
(1) PIHAK PERTAMA memberikan hibah daerah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang
sebesar
Rp
.
(
Terbilang)
(2) Hibah uang sebagaimana dimaksud ayat (1) dipergunakan untuk Bantuan
Operasional Sekolah (BOS) Kabupaten Bandung
(3) Hibah uang sebagaimana dimaksud pada ayat (2) untuk membebaskan
pungutan seluruh siswa miskin dari seluruh pungutan dalam bentuk apapun
dan meringankan beban biaya operasional sekolah bagi siswa di sekolah
swasta dengan mengikuti ketentuan sebagaimana telah diatur dalam Buku
Petunjuk Teknis Penggunaan dan Pertanggung-jawaban Keuangan Dana
Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Kabupaten Bandung Tahun 2015 yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini;
(4) Penggunaan hibah uang sebagaimana ayat (2) dan ayat (3) khusus untuk jenis
kegiatan Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Kabupaten Bandung dikelola
dengan mekanisme manajemen berbasis sekolah.
Pasal 2
(1) Pencairan hibah uang yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah (APBD) Kabupaten Bandung Tahun 2015 dibayarkan setiap semester
(Periode Januari Juni untuk semester 1 dan Juli Desember untuk semester
2);
(2) Untuk pencairan hibah uang, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada
PIHAK PERTAMA dengan dilampiri :
a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah ;

b. Fotokopi Rekening Sekolah yang masih aktif ;

c. Surat Pernyataan Bertanggungjawab Mutlak/Pakta Integritas
(3) PIHAK KEDUA setelah menerima hibah uang dari PIHAK PERTAMA segera
melaksanakan kegiatan dengan berpedoman pada Buku Panduan Bantuan
Operasional (BOS) dan ketentuan perundangan yang berlaku.
Pasal 3
Hak dan kewajiban PIHAK PERTAMA :
a. PIHAK PERTAMA berhak menunda pencairan hibah uang apabila PIHAK KEDUA
tidak/belum memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan;
b. PIHAK PERTAMA berhak melaksanakan evaluasi dan monitoring atas
penggunaan
hibah
uang
berdasarkan
proposal
dan
laporan
pertanggungjawaban penggunaan hibah uang;
c. PIHAK PERTAMA berkewajiban segera mencairkan hibah uang apabila seluruh
persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan hibah uang telah
dipenuhi oleh PIHAK KEDUA, dan dinyatakan lengkap dan benar melalui
verifikasi Pemerintah Kabupaten Bandung.
Pasal 4
Kewajiban PIHAK KEDUA :
a. Melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan program dan
kegiatan yang didanai dari hibah daerah yang telah disetujui PIHAK PERTAMA
dengan berpedoman pada ketentuan perundangan yang berlaku;
b. Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
c. Membuat dan menyampaikan pertanggungjawaban penggunaan hibah uang
beserta buktitransaksi kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 10 (sepuluh) hari
kerja setelah berakhirnya semester dimaksud setelah hibah uang ditransfer ke
rekening sekolah;
d. Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada huruf (c) dalam bentuk
bukti tanda terima uang danbukti-bukti penggunaan hibah uang sesuai dengan
Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
e. Apabila dalam batas yang telah ditentukan tidak menyampaikan laporan
sebagaimana dimaksud pada huruf (d) akan dikenakan sanksi hukum sesuai
dengan perundang-undangan yang berlaku;
f. Menyimpan laporan realisasi penggunaan hibah uang serta bukti-bukti lainnya
yang sah sesuai dengan Buku Petunjuk Teknis Penggunaan dan
Pertanggungjawaban Keuangan Dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS)
Kabupaten Bandung Tahun 2015;
g. Apabila dalam penggunaan hibah uang terjadi penyimpangan yang
menyebabkan kerugian negara, maka menjadi tanggung jawab penuh dari
PIHAK KEDUA.
Pasal 5
(1) Dalam hal terdapat perubahan Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah
(RKAS),PIHAK KEDUA mengajukan perubahan kepada PIHAK PERTAMA dengan
tidak menambah jumlah nominal dan tujuan penggunaan hibah;
(2) Perubahan RKAS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam
addendum yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.
Pasal 6
Perubahan dan atau hal-hal lain yang belum diatur dalam NPHD ini akan diatur
lebih lanjut dalam bentuk addendum atau amandemen yang disepakati PIHAK
KESATU dan PIHAK KEDUA serta merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
NPHD ini.
Demikian NPHD ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari,
tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas dalam rangkap 5 (lima). 2 (dua) rangkap
diantaranya dibubuhi materai secukupnya dan mempunyai kekuatan yang sama
serta 3 (tiga) rangkap tambahan untuk dijadikan bukti yang sah.
PIHAK KEDUA,

PIHAK PERTAMA,

______________________
NIP/NUPTK.

Drs. H. Juhana, M.MPd

NIP. 19611020 198305 1 003

PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama

b. Alamat Rumah

c. Nama Organisasi/ LSM/

: (Nama Sekolah)

Ormas/
/Masyarakat

Instansi

d. Jabatan

: Kepala Sekolah

e. Alamat

f. Nomor Telepon/Fax.

Pada tahun anggaran 2016 telah menerima Hibah BOSDA sebesar Rp.
( Terbilang ) yang peruntukannya sebagaimana
terlampir dan dalam hal pengelolaan/ penggunaan anggaran Hibah/ Bantuan
Sosial/ Bantuan Keuangan saya berjanji :
1. Akan mengelola/menggunakan anggaran bantuan baik berupa Hibah/ Bantuan
Sosial/ Bantuan Keuangan yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja

Daerah

Kabupaten

Bandung

sebagaimana terlampir.
2. Akan mempertanggung jawabkan

sesuai

dengan

peruntukannya

anggaran bantuan baik berupa Hibah/

Bantuan Sosial/ Bantuan Keuangan yang bersumber dari Anggaran Pendapatan

dan Belanja Daerah Kabupaten Bandung sesuai dengan peraturan perundangundangan.
3. Akan melaporkan realisasi penggunaan anggaran bantuan baik berupa Hibah/
Bantuan Sosial/ Bantuan Keuangan kepada Bupati Bandung melalui PPKD dan
tembusannya disampaikan kepada Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD)
perekomendasi secara berkala atau setiap semester selambat-lambatnya
tanggal 31 Januari Tahun 2016.
Demikian Pakta Integritas ini dibuat dalam keadaan sehat tanpa ada unsur
paksaan dan akan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab.
Soreang , 21 September 2015
KEPALA

materai 6000

----------------------------------------

SURAT PERNYATAAN
PENYAMPAIAN LPJ PENGGUNAAN BANTUAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Nama
Alamat Kepala Sekolah
Nama Sekolah
Jabatan
Alamat Sekolah
Nomor Telepon/Fax.

:
:
:
:
:
:

Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan bahwa pada Tahun Anggaran 2015 kami telah menerima Hibah/
Bantuan

Sosial

dari

Pemerintah

Kabupaten

Bandung

sebesar

Rp.

( ..Terbilang ), selanjutnya sesuai Peraturan Menteri Dalam Negeri

Nomor 39 Tahun 2012 Tentang Perubahan atas Permendagri Nomor 32 Tahun 2011 Tentang
Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah, bahwa penerima hibah dan penerima bantuan sosial berkewajiban untuk
membuat Laporan Pertanggungjawaban, meliputi ;
a. Laporan Penggunaan Hibah/Bansos;
b. Surat pernyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwa Hibah yang diterima telah
digunakan sesuai NPHD dan Bansos sesuai Surat Pernyataan;
c. Bukti-bukti pegeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-undangan bagi
penerima hibah berupa uang atau salinan bukti serah terima barang/jasa bagi penerima
hibah berupa barang/jasa;
d. Khusus untuk Bantuan Keuangan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Untuk itu saya berjanji akan segera membuat Laporan Pertanggungjawaban (LPJ)
penggunaan bantuan kepada Bupati Bandung melalui PPKD paling lambat tanggal 31 Januari
2016.
Demikian Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat tanpa ada unsur paksaan dan akan
dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab.

Soreang, 21 September 2015

Kepala .

materai 6000

KOP SEKOLAH

,
2016
Nomor
:
Lampiran
Perihal

:
lembar
:
Permohonan Pencairan Dana
Hibah BOS

Kepada
Yth.
Bupati
Bandung
di
Soreang

Berdasarkan Peraturan Bupati No. 62 Tahun 2011 sebagaimana telah

diubah terakhir dengan Peraturan Bupati No. 4 Tahun 2013 Tentang
perubahan kedua atas Peraturan Bupati No. 62 Tahun 2011 tentang Tata
cara P emberian Hibah, Bantuan Sosial, Bantuan Keuangan, dan Belanja
Tidak Terduga dari APBD Kabupaten Bandung, Peraturan Daerah No. 02
Tahun 2015 Tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah 2015,
Peraturan Bupati Bandung No. 4 Tahun 2015 Tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun 2015, Memperhatikan Keputusan
Bupati Nomor 978/Kep.172-DPPK/2015 Tentang Satuan Perangkat Kerja
Daerah Pengolah Rekomendasi Pemberi Hibah, Bantuan Sosial, Bagi Hasil,
Bantuan Keuangan dan Belanja Tidak Terduga di Kabupaten Bandung Tahun
Anggaran 2015, Memperhatikan keputusan Bupati Nomor 978/Kep.173DPPK/2015 Tentang Penetapan Penerima dan Besaran Hibah dan Bantuan
Sosial di Kabupaten Bandung Tahun Anggaran 2015, kami mengajukan
permohonan pencairan belanja hibah berupa uang sebesar Rp. .
(.. Terbilang ..) untuk (Nama Sekolah)
dengan perhitungan . siswa x Rp. Pencairan melalui Bank
BJB KCP .................. dengan nomor rekening .. atas nama
.Rincian rencana penggunaan terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan
persyaratan pencairan belanja hibah sesuai dengan Peraturan Bupati
tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja
Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak
diucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Pemohon,

.........................................
....
Tembusan:
1. Yth. Bapak Sekretaris Daerah Kabupaten Bandung
2. Yth. Kepala Dinas DPPK Kabupaten Bandung
3. Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Bandung

KOP SEKOLAH

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

RENCANA ANGGARAN BIAYA OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
SEMESTER 2 TAHUN 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Jabatan
Alamat

:
:
:

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) akan digunakan dalam rangka mendukung operasional
sekolah sesuai dengan peruntukan pada Petunjuk Teknis Penggunaan dan Pertanggungjawaban
Keuangan Dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Kabupaten Bandung Tahun 2015 dan tidak
untuk keperluan pribadi.
2. Rencana Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :
No.
1
2
3
4
5
6

Waktu
Bulan Juli
Bulan Agustus
Bulan September
Bulan Oktober
Bulan November
Bulan Desember
Jumlah (Rp)

Penerimaan (Rp)

Rencana
Penggunaan (Rp)

Saldo (Rp)

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sanksi administrasi dan atau dituntut ganti rugi dan atau tuntutan lainnya sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini
dibuat dengan sebenarnya.

Soreang, 21 September 2016

Kepala
...

Materai 6000