NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DENGAN
KEPALA SMAS/SMKS/SLB..................................................
Kota*) ................................
BANTUAN PENDIDIKAN MENENGAH UNIVERSAL (BPMU)
TAHUN ANGGARAN 2023

................ (Nomor Cabang Dinas Pendidikan)

Nomor :
................ (Nomor Sekolah)

Pada hari ini, …............., tanggal ………..……... bulan ………........... tahun Dua
Ribu Dua Puluh Tiga (….-…-2023), yang bertanda tangan di bawah ini:

I. PIHAK KESATU
Nama : Dr. Asep Sudarsono, S.Pd., M.M.
NIP : 19660630 198811 1 002
Jabatan : Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah II
Alamat : Jl. Pangeran Sogiri Ruko Milenium No. 25 Kel. Tanah
Baru, Kec. Bogor Utara, Kota Bogor

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Daerah Provinsi
Jawa Barat, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. PIHAK KEDUA

Nama : ............................................................................
Nomor KTP : ............................................................................
Jabatan : Kepala .................................................................
Alamat : ............................................................................

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SMAS/SMKS/SLB

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama dalam

Perjanjian Hibah Daerah ini disebut PARA PIHAK.

PARA PIHAK berdasarkan Peraturan Gubernur Nomor 13 Tahun 2021 dan

ketentuan mengenai tata cara penganggaran, pelaksanaan dan penatausahaan,
pertanggungjawaban dan pelaporan serta monitoring dan evaluasi belanja
bantuan hibah dan belanja bantuan sosial yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat, sesuai dengan
kedudukan dan kewenangan masing-masing, bersepakat untuk melakukan
Perjanjian Belanja Hibah Daerah berupa uang, dengan ketentuan dan syarat-
syarat sebagai berikut :
 Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH

(1) PIHAK KESATU pada Tahun Anggaran 2023 memberikan belanja hibah
kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp. …… (………… rupiah).
(2) PIHAK KEDUA menyatakan menerima belanja hibah dari PIHAK KESATU
berupa uang sebesar Rp......... (............... rupiah).;
(3) Besaran belanja hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sesuai dengan
rencana penggunaan belanja hibah/proposal yang diajukan PIHAK KEDUA,
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Naskah Perjanjian Belanja
Hibah Daerah (NPHD) ini, meliputi:

No. URAIAN JUMLAH (Rp)

1. Honorarium Pendidik Non PNS …………….
Honorarium Tenaga Kependidikan NON
2.
PNS …………….
3. Biaya Pelaporan …………….
JUMLAH

(4) Penggunaan belanja hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (3) bertujuan
untuk belanja operasional sekolah;

Pasal 2
PENCAIRAN BELANJA HIBAH

(1) Pencairan belanja hibah berupa uang sebagaimana dimaksud dalam Pasal
1 ayat (1) dilakukan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK KESATU, dengan
melampirkan:
a. Surat Permohonan Pencairan Belanja Hibah, dilengkapi rencana
penggunaan belanja hibah;
b. Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah;
c. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik atas nama Kepala Sekolah;
d. Fotokopi Rekening Bank yang masih aktif atas nama Sekolah;
e. Surat keterangan domisili dari kelurahan/desa setempat (untuk badan,
lembaga, dan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum
Indonesia); dan
f. Pakta integritas/Surat Pernyataan Tanggung Jawab.
(3) Belanja hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) dibayarkan
melalui pemindahbukuan dari Rekening Kas Umum Daerah Provinsi Jawa
Barat ke Rekening .............. a.n ………………, sebagaimana ketentuan yang
berlaku.
(4) PIHAK KEDUA dilarang mengalihkan sebagian atau seluruh belanja hibah
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kepada pihak lain dengan dalih
apapun juga, kecuali diatur lain sebagaimana tercantum dalam NPHD ini
(5) Setelah menerima pencairan belanja hibah dari PIHAK KESATU,
selanjutnya PIHAK KEDUA segera melaksanakan kegiatan dengan
berpedoman pada rencana penggunaan hibah/proposal sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
(1) PIHAK KESATU mempunyai hak:
a. menunda pencairan belanja hibah, dalam hal PIHAK KEDUA
tidak/belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan;
b. menerima Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Belanja Hibah dari
PIHAK KESATU.
c. menerima sisa dana hibah, dalam hal sampai akhir kegiatan masih
terdapat sisa dana hibah.
(2) PIHAK KESATU mempunyai kewajiban:
a. mencairkan belanja hibah, dalam hal seluruh persyaratan dan
kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh
PIHAK KEDUA; dan
b. melaksanakan evaluasi dan monitoring terhadap penggunaan belanja
hibah.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA mempunyai hak menerima belanja hibah, dalam hal seluruh
persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah
dipenuhi oleh PIHAK KEDUA.
(2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban :
a. Menandatangani Pakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggungjawab
Permohonan Belanja Hibah;
b. Membuat dan menyampaikan Laporan Petanggungjawaban
Penggunaan Belanja Hibah kepada Cabang Dinas Pendidikan Wilayah
II Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat, paling lambat 3 (tiga) bulan
setelah kegiatan selesai;
c. Pada point (b) diatas pelaporan semester 1 (satu) dan semester 2
(dua) dijadikan sebagai dasar pengajuan dan pencairan ditahun
berikutnya;
d. mengembalikan sisa dana hibah ke Kas Umum Daerah Provinsi Jawa
Barat dengan nomor rekening 001 021 0238361 dan menyerahkan bukti
setorannya kepada Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah
Provinsi Jawa Barat, dalam hal sampai akhir kegiatan masih terdapat
sisa dana hibah.

Pasal 5
SANKSI

Dalam hal PIHAK KEDUA melanggar ketentuan Pasal 1 ayat (3) dan Pasal 2
ayat (4), dikenakan sanksi administratif berupa peringatan tertulis,
penundaan/penghentian pencairan/penyaluran belanja hibah atau sanksi lain
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 6
LARANGAN

Belanja hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 dilarang untuk dilakukan

pemotongan oleh pihak manapun, dalam jumlah berapapun, untuk tujuan
apapun. Dalam hal terjadi pemotongan, maka pelakunya harus dilaporkan
kepada yang berwajib dan diproses sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
 Pasal 7
BEA MATERAI, PAJAK-PAJAK DAN BIAYA LAIN-LAIN

Biaya materai, pajak-pajak serta biaya lainnya yang timbul sehubungan

dengan pelaksanaan Perjanjian Hibah Daerah ini, menjadi beban dan
tanggungjawab PIHAK KEDUA, sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Pasal 8
PENUTUP

Hal-hal yang belum dan/atau belum cukup diatur dalam Perjanjian Hibah
Daerah ini akan diatur kemudian oleh PARA PIHAK berdasarkan kesepakatan
bersama yang dituangkan dalam Perjanjian Tambahan (addendum), yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian Hibah Daerah ini.

Demikian Perjanjian Hibah Daerah ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA
PIHAK di Bogor pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas dalam
rangkap 2 (dua) bermaterai cukup, masing-masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

SMA/SMK/SLB Kepala Cabang
Kota ……., Dinas Pendidikan Wilayah II

Meterai
10.000

....................................... Dr. Asep Sudarsono, S.Pd., M.M.

NIP. ................................. NIP. 19660630 198811 1 002