LAMPIRAN-LAMPIRAN

FORMULIR ISIAN SATUAN PENDIDIKAN

BANTUAN PEMERINTAH
TAHUN ANGGARAN 2016

DATA LEMBAGA

1. NAMA LEMBAGA :
2. NAMA KETUA :
3. NOMOR SK :
4. ALAMAT LEMBAGA :
a. Jalan :
b. Dusun :
c. RT :
d. RW :
e. Desa/ Kelurahan :
f. Kecamatan :
g. Kabupaten :
h. Provinsi :
i. Kode Pos :
5. IZIN OPERASIONAL :
6. NAMA BANK :
7. NOMOR REKENING :
8. CABANG BANK :
9. NPWP :
10. NOMOR KTP :
11. NOMOR TELEPON/HP :
12. JENIS BANTUAN : SARANA/BANGUNAN
 KOP SURAT LEMBAGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pimpinan/Ketua Lembaga :
Nama Lembaga :
Alamat Lembaga :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa........................................................................... tidak

menerima bantuan sejenis dari Kemendikbud pada tahun anggaran berjalan. Kami akan bertanggung jawab
penuh baik materil maupun nonmateril dan akan mengembalikan dana bantuan ke Kas Negara apabila
pada tahun anggaran berjalan menerima bantuan yang sejenis.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Mei, Tanggal.......2016
Pimpinan/Ketua

Materai 6000

....................................
 PERJANJIAN KERJASAMA
PEMBERIAN BANTUAN OPRASIONAL DAN SARANA/PRASARANA
TAHUN ANGGARAN 2016

ANTARA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN BIRO KEUANGAN SEKRETARIAT JENDRAL

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DENGAN

PAUD/SMA/SD/SMP...........(NAMA LEMBAGA)

NOMOR :
TANGGAL :

Pada hari ini.............. tanggal...... telah diadakan perjanjian kerjasama pmeberian bantuan antara :

1. Nama :
Nip :
Jabatan :
Alamat :

Bertindak untuk dana atas nama Biro Keuangan Sekretariat Jenderal, Kementrian Pendidikan dan
Kebudayaan selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) atas dan Bantuan, yang selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

2. Nama :
Nip :
Jabatan :
Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama penerima bantuan yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pasal 1
Ruang Lingkup Perjanjian Kerjasama

1. PIHAK PERTAMA mengadakan perjanjian dengan PIHAK KEDUA berupa pemberian bantuan pada
Biro Keuangan;
2. PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas bantuan tersebut;
 Pasal 2
Tanggungjawab

1. PIHAK KEDUA bertanggungjawab terhadap pelaksanaan penggunaaan dana bantuan yang diterima
dari PIHAK PERTAMA
2. Apabila terjadi penyalahgunaan terhadap penggunaan dana bantuan yang diterima dari PIHAK
PERTAMA maka PIHAK KEDUA bertanggungjawab terhadap konsekuensi hukum yang berlaku.

Pasal 3
Hak dan kewajiban PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak:

a. Menerima proposal permohonan bantuan kepada Kepala Biro Keuangan Sekretariat Jenderal
Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan, yang diterima oleh petugas loket;
b. Menetapkan satuan pendidikan penerima bantuan yang diselenggarakan oleh
perseorangan/kelompok masyarakat,kominitas budaya, satuan pemdidikan/lembaga yang
diselenggarkan oleh masyarakat, dan lembaga/organisasi masyarakat lainnya yang bergerak
dibidang pendidikan dan kebudayaan.
c. Menetapkan jumlah dana bantuan untuk setiap penerima bantuan;
d. Menerima laporan pertanggungjawaban penggunaan dana dan pelaksanaan bantuan dari
PIHAK KEDUA sesuai ketentuan;

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :

a. Melakukan pengecekan kelengkapan data dan verifikasi terhadap kelayakan proposal
permohonan dan menetapan besaran pemberian bantuan;
b. Menyalurkan dana bantuan kepada PIHAK KEDUA melalui bank penyalur sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
c. Melakukan supervisi, monitoring, dan evaluasi terhadap penyaluran dan pelaksanaan dana
bantuan;
d. Memberikan teguran dana tau sanki kepada PIHAK KEDUA, baik secara lisan maupun tertulis,
apabila dalam pelaksanaan kegiatan dan penggunaan dana bantuan tersebut tidak sesuai
dengan surat perjajian kerjasama dan atau melanggar ketentuan keuangan negara.
 Pasal 4
Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak;

a. Menerima dana bantuan dari PIHAK PERTAMA sesuai dengan pihak Perjanjian Kerjasama;
b. Mengelola dana bantuan sesuai dengan petunjuk teknis penyaluran bantuan pemerintah dan
RAB yang diajukan;

2. PIHAK KEDUA berkewajiban;

a. Membuat proposal permohonan dana bantuan kepada Kepala Biro Keuangan Sekretarian
Jendral Kementrian Pendidikan Dan Kebudayaan;
b. Melaksanakan pekerjaan sesuai dengan proposal/program kerja yang telah disepakati antara
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA;
c. mempertanggungjawabkan penggunaan dana bantuan yang diterima sesuai dengan ketentuan
dan peraturan yang berlaku dan tidak memeberikan imbalan dalam bentuk apapaun kepada
siapapun, dalam pemberian bantuan dana bantuan tersebut;
d. melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan pekerjaan yang
telah ditetapkan;
e. menyusun dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana dan
pelasksanaan pekerjaan bantuan kepada PIHAK PERTAMA;
f. mentaati teguran/peringatan/sanksi yang disampaikan oleh PIHAK PERTAMA, baik secara lisan
maupun tulisan.

Pasal 5
Jumlah Dana Bantuan

1. Jumlah dana bantuan yang diberikan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah
Rp.35.000.000,- terbilang Tiga Puluh Lima Juta Rupiah
2. Penyaluran dana bantuan dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan melalui rekening
bank nomor.................pada bank......cabang...............atas nama
 Pasal 6
Penyaluran Dana Bantuan

1. Penyaluran dana bantuan akan dilakukan setelah semua persyaratan dipenuhi dan surat perjanjian
kerjasama ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA;
2. Penyaluran dana bantuan pada ayat 1, dilakukan melalui proses pemindah bukuan secqara
langsung melalui Bank BRI cabang Kebayoran kerekening PIHAK KEDUA:
Nama Bank :............
Cabang/Unit :..............
Nomor Rekening :.............
Atas Nama :.................

Pasal 7
Sanksi

1. Apabila berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi serta sumber data/informasi lainnya PIHAK
KEDUA terbukti melakukan kekeliruan /kesalaahn baik dalam melaksanakan kegiatan/program
maupun pengelolaan keuangan yang dapat merugikan negara, maka PIHAK PERTAMA akan
menyampaikan teguran baik secara lisan maupun tulisan kepada PIHAK KEDUA;
2. Teguran PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA berisi permintaan untuk
memperbaiki/menyelesaikan segala bentuk kesalahan/kekeliruan yang telah dilakukan;
3. Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajiban sesuai dengan Surat Perjajian ini maka PIHAK
KEDUA wajib mengembalikan bantuan yang telah diterimanya;
4. Pengembalian bnatuan sebagaimana dimaksud pada ayat 3 dilakukan PIHAK KEDUA melalui bank
BRI cabang setempat dengan :
a. Mengisi SSPB (surat setoran pengembalian belanja) apabila dalam tahun anggaran berjalan
dengan kode MAP (disesuaikan dengan kode akun pengeluaran);
b. Mengisi SSBP (surat setoran bukan pajak) apabila tahun anggaran berikutnya dengan kode MAP
423958
 Pasal 8
Pelaporan

1. PIHAK KEDUA wajib menyusun dan menyampaiaikan laporan penggunaan dana kepada PIHAK
PERTAMA;
2. PIHAK KEDUA wajib menyusun dan menyampaiakn laporan pertanggungjawaban kepada PPK
setelah pekerjaan selesai paling lambat 90 (sembilan puluh) hari setelah penggunaan dana
bantuan;
3. Laporan pertanggungjawaban sesuai yang disebutkan pada ayat 2 tersebut harus dilampirkan :
a. Surat Laporan Penerimaan dan Penggunaan Dana
b. Bukti surat setoran sisa dana (apabila ada);
c. Berita acara penyelesaian pekerjaan dan ditandatangani oleh 2 (dua) orang sanksi;
d. Berita acara serah terima barang yang ditandatangani oleh oleh pimpinan lembaga;
e. Dokumentasi/foto barang yang dihasilkan/dibeli

Pasal 9
Penanggungan Risiko

PIHAK KEDUA berkewajiban untuk membebaskan PPK instansi terkait terhadap akibat yang timbul atas
semua bentuk tuntutan, tanggungjawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan
hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaaya yang dikenakan terhadap PPK beserta instansinya,
sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal-hal tuntutan sejak ditanda tangani perjanjian ini.

Pasal 10
Keadaan Memaksa (Force Majeur)

1. Yang dimaksud keadaan keadaan memaksa (Force Majeur) adalah peristiwa seperti ( bencana
alam,gempa bumi, tanaj longsor, banjir, kebakaran, perang hura-hara, pemogokkan,
pemberontakan, dan epidemi yangs ecara keseluruhan ada hubungan langsung dengan
penyelesaian pekerjaan;
2. Apabila terjadi keterlambatan yang disebabkan pada ayat 1 diatas, maka kedua belah pihak setuju
merevisi Surat Perjanjian dan poelaksanaan pekerjaan.
 Pasal 11
Lain-lain

1. Surat perjannjian ini dianggap sah setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak;
2. Biaya materi dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini dibebankan kepada PIHAK KEDUA;
3. Perubahan atas surat perjanjian kerjasama ini dapat dilakukan atau persetujuan kedua belah pihak;
4. Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua), lembar pertama dan kedua masing-masing di bubuhi
materai Rp.6.000,- (enam ribu rupiah);
5. Dokumen ini beserta lampirannya merupakan bagian yang tidak dipisahkan sari surat perjanjian
kerjasama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Pimpinan/Ketua

........................ ........................
NIP. NIP.

*) Dibuat rangkap 2 (dua),

1 untuk PIHAK PERTAMA (bermaterai),
1 untuk PIHAK KEDUA (bermaterai)
 KOP SURAT PENERIMA BANTUAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Pimpinan/Ketua Lembaga :

Nama Lembaga :

Alamat Lembaga :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya bertanggungjawab penuh baik meteril maupun non materil atas penggunaan dana bantuan
Kepada Biro Keuangan Sekretarian Jederal Kemendikbud Tahun 2016
2. Apabila dikemudian hari, atas pengguanaan dana bantuan pada Biro Keuangan Sekretaris Jederal
Kemendikbud Tahun 2016 tersebut mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut
penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Bukti-bukti yang hilang terkait penggunaan dana bantuan pada Biro Keuangan Sekretarian Jederal
Kemendikbud Tahun 2016 disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan kelengkapan
administrasi dan keperluan aparat pengawas fungsional.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

...........tgl........ 2016
Pimpinan/Ketua

..........................
 KOP SURAT PENERIMA BANTUAN

SURAT PERNYAAAN TANGGUNGJAWAB LENJA (SPTJB)

Yang bertand tangan dibawah ini :

Nama Lembaga :
Alamat Lembaga :
Nama Bantuan : Bantaun Pemerintah Pada Biro Keuangan Setjen Kemendikbud Tahun 2016

Yang bertanda tangan di abwah ini.... (pimpinan/Ketua) menyatakan bahwa saya :

1. Bertanggungjawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
3. Bersedia untuk dialkukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaraan oleh aparat pengawas
fungsional pemerintah.

Dengan surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

...........tgl........ 2016
Pimpinan/Ketua

..........................
 KOP SURAT PENERIMA BANTUAN

SURAT PERNYAAAN TIDAK MEMBERIKAN IMBALAN

Yang bertand tangan dibawah ini :

Nama Lembaga :
Alamat Lembaga :
Nama Bantuan :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima dana bantuan pada Biro Keuangan Setjen
Kemendikbun Tahun 2016 sebesar Rp...................(.................) sesuai SK No. ......... tgl............
Selanjutnya kami sampaikan bahwa kami tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun dan kepada
siapapun atas penerimaan dana bantuan tersebut, apabila dikemudian hari ternyat terbukti bahwa
pernyataan kami tidak benar, maka kami bersedia dituntut pergantian kerugian negara sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebesar-besarnya.

...........tgl........ 2016
Pimpinan/Ketua

..........................
 KOP SURAT PENERIMA BANTUAN

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pimpinan/Ketua :
No. Telp/HP :
Nama Lembaga :
Alamat Lembaga :
No. Telp Lembaga :

Menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi, dan
nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak melakukan pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan
atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan;
3. Bersifat transparan, jujur, objektif, dan akuntabel dalam melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
perjanjian kerjasama;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (confict of interest) dalam pelaksanaan pekerjaan;
5. Melaksanakan tugas sesuai dengan peraturan perundang-undangan di lingkungan Kementrian
Pendidikan dan Kebudayaan;
6. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

...........tgl........ 2016
Pimpinan/Ketua

..........................
 INI CONTOH PROPOSAL
KETIK ULANG SAJA YANG FORMAT PHOTONYA INI HANYA
CONTOH PROPOSAL SAJA
URUTANNYA SEPERTI DIATAS