SURAT PERNYATAAN

PENYAMPAIAN LPJ PENGGUNAAN BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Alamat Rumah :
c. Nama Lembaga :

d. Jabatan : Ketua Pengelola/Kepala ………………………………..

e. Alamat Lembaga :
f. Nomor Telepon/Fax. :
Dengan ini menyatakan bahwa pada Tahun Anggaran 2019 kami telah menerima Hibah DAK Nonfisik BOP
PAUD dari Pemerintah Kabupaten Bandung sebesar Rp ……………………………… ( …………………………………..),
selanjutnya sesuai Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2012 tentang Perubahan atas
Permendagri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang
Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, bahwa penerima hibah dan penerima bantuan
sosial berkewajiban untuk membuat Laporan Pertanggungjawaban meliput :

1. Laporan Penggunaan Hibah.

2. Surat Pernyataan Tanggungjawab yang menyatakan bahwa hibah yang diterima telah digunakan
Sesuai NPHD dan Bansos esuai surat Pernyataan.
3. Bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-undangan bagi penerima
hibah berupa uang.
4. Khusus untuk bantuan keuangan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Untuk itu saya berjanji akan segera membuat laporan pertanggungjawaban (LPJ) penggunaan bantuan
tahap 1 (satu) kepada Bupati Bandung melalui PPKD paling lambat 2 (dua) minggu setelah uang diterima.

Demikian Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat tanpa ada unsur paksaan dan akan dilaksanakan
dengan penuh rasa tanggungjawab.

Kecamatan,……………………………. 2019

Ketua Pengelola/Kepala ……………………………………….

yang membuat
materai 6000

______________________________________________________