PERMOHONAN DUKUNGAN

MENDAPATKAN DUKUNGAN DANA KPR SWAKELOLA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Tempat dan tanggal lahir :
c. Pangkat/NRP :
d. Jabatan :
e. Kesatuan :

f. Alamat tempat tinggal :

:
:
g. Nomor HP/ telpon rumah :
h. Nomor telpon kantor :

2. Dengan ini mengajukan permohonan dukungan dana KPR untuk membangun/

merenovasi rumah melalui program KPR Swakelola dengan indeks KPR sebesar
Rp…......................………,00 (………………………....................................rupiah) dengan
jaminan Sertifikat Hak Milik (SHM) Nomor ………… atas nama ……………. seluas …….
M2 di lokasi Ds……………, Kec……………, Kab…………..

3. Pembayaran angsuran akan dibayar selama ……… (……….) tahun dengan suku
bunga 6% tetap melalui pendebetan rekening gaji secara Mass Debet oleh BRI sebesar
Rp……………..,00/bulan.

4. Surat permohonan ini dilengkapi administrasi sebagai berikut :

a. Surat permohonan mendapatkan KPR Swakelola.
b. Surat pernyataan penunjukan ahli waris yang sah.
c. Daftar rincian penghasilan.
d. Surat pernyataan tidak keberatan dengan perbedaan spesifikasi rumah.
e. Foto copy Skep pengangkatan pertama.
f. Foto copy Kartu Tanda Prajurit/PNS TNI AD.
g. Foto copy KTP Suami dan Istri, Kartu Keluarga (KK), KPI dan Surat Nikah.
h. Foto copy buku rekening BRI.
i. Surat kuasa pendebetan rekening gaji secara Mass Debet oleh BRI
(rangkap 2).
j. Sertifikat, IMB dan PBB.

5. Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan sanggup

mematuhi ketentuan yang berlaku di BP TWP AD.

Jakarta, 20....

Isteri Pemohon

Materai @Rp.6000

…………………….. ………………………..
Pangkat NRP………………….
 SURAT PERNYATAAN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Tempat dan tanggal lahir :
c. Pangkat/NRP :
d. Jabatan :
e. Kesatuan :
f. Alamat tempat tinggal :
:
:
g. Nomor HP/ telpon rumah :
h. Nomot telpon kantor :

2. Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup membayar angsuran KPR

Swakelola melalui pendebetan rekening gaji secara Mass Debet oleh BRI sebesar
Rp………………….selama ………… tahun (……… Bulan).

3. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan sanggup mematuhi
ketentuan yang berlaku.

Jakarta, 2017

Isteri Pemohon

Materai @Rp.6000

…………………………….. …………………………..
 CEKLIST KELENGKAPAN PERSYARATAN
PERMOHONAN DUKUNGAN DANA UNTUK MEMBANGUN/MERENOVASI RUMAH
MELALUI PROGRAM KPR SWAKELOLA

1. Permohonan mendapatkan dukungan dana KPR swakelola............. A / TA

2. Pernyataan penunjukan ahli waris yang sah....................................... A / TA
3. Daftar rincian penghasilan dan struk gaji bulan terakhir.................... A / TA
4. Pernyataan minat KPR Swakelola...................................................... A / TA
5. Fotocopy Skep pengangkatan pertama................................................ A / TA
6. Fotocopy Kartu Tanda Prajurit/PNS TNI AD....................................... A / TA
7. Fotocopy KTP Suami dan Istri serta Kartu Keluarga (KK),KPI/Karis &
Buku Nikah ........................................................................................... A / TA
8. Fotocopy buku rekening BRI................................................................ A / TA
9. Surat kuasa pendebetan rekening gaji secara Mass Debet oleh BRI
(rangkap 3) ........................................................................................... A / TA
10. Fotocopy sertipikat tanah, IMB dan PBB.............................................. A / TA

....................., ........................20....

Mengetahui
DAN/KA SATKER PEMERIKSA

BP TWP AD
Jl. S. Parman Kav. 97 Slipi Jakarta Barat
Telp. 021-5658180 – Fax. 021-5656127
 FORM - 01
PERMOHONAN
MENDAPATKAN DUKUNGAN DANA KPR SWAKELOLA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ……………………………………………
2. Tempat dan tanggal lahir ; …………………………………………....
3. Pangkat/Gol. NRP/NIP : ……………………………………………
4. Jabatan : …………………………………………....
5. Kesatuan : ..………………………………………….
6. Nomor Rekening BRI :
7. No.Skep Pengangkatan Pertama : Skep/ ……………………………………..
8. Tanggal Skep Pengangkatan : …………………………………………...
9. TMT Skep Pengangkatan : …………………………………………...
10. Alamat / Tempat tinggal : …………………………………………...
…………………………………………...
11. Nomor HP/ telpon rumah : …………………………………………..
12. Nomor telpon kantor : ............................................................

Berdasarkan Peraturan Kasad nomor Perkasad/3/II/2009 tanggal 12 Februari

2009 tentang pedoman pelaksanaan pengelolaan tabungan wajib perumahan dan
pengadaan perumahan non dinas bagi personel TNI AD, dengan ini saya mengajukan
permohonan dukungan dana Kredit Pemilikan Rumah melalui program KPR swakelola
dari BP TWP AD untuk membangun/merenovasi rumah, saya bersedia dan sanggup
membayar angsuran bulan pertama dan seterusnya sampai lunas melalui pendebetan
rekening gaji secara Mass Debet oleh BRI. Untuk kepentingan tersebut sertifikat rumah
disimpan di BP TWP AD sebagai jaminan sertpikat tanah :

1. Lokasi tanah :
2. Luas tanah : m2
3. Indeks KPR yang diajukan : Rp.
4. Masa angsuran yang diingini : tahun

Surat permohonan ini dilampiri dengan :

1. Foto copy Skep Pengangkatan Pertama.
2. Foto copy Kartu anggota TNI/ PNS.
3. Foto copy KTP dan Kartu Keluarga ( KK ), KPI dan Kartu isteri.
4. Foto copy Daftar rincian penghasilan / struk gaji bulan terakhir.
5. Foto copy buku rekening BRI
6. Surat kuasa pendebetan rekening gaji secara Mass Debet oleh BRI
(rangkap 2)
7. Fotocopy Sertipikat, IMB dan PBB (Pajak Bumi & Bangunan)

Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan sanggup mematuhi
ketentuan yang berlaku di BP TWP AD.

……............, …………………..

Mengetahui,
DAN/ KASATKER PEMOHON

Materai @ 6.000

(……………………) (………………………..)

FORM - 02
 PERNYATAAN
PENUNJUKAN AHLI WARIS YANG SAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………..
2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………..
3. Pangkat/Gol/NRP/NIP : …………………………………………..
4. Nomor Rekening BRI : …………………………………………..
5. Jabatan : …………………………………………..
6. Kesatuan : ………………………………………….
7. Alamat lengkap : …………………………………………..
: .............................................................
8. Nomor Hp/ telpon rumah : .............................................................
9. Nomor telpon kantor : .............................................................
Sebagai Debitur KPR Swakelola, dalam hal ini menunjuk :

1. Nama : …………………………………………...
Tempat/ Tanggal lahir : …………………………………………...
Hubungan Keluarga : …………………………………………...
2. Nama : …………………………………………...
Tempat/ Tanggal lahir : …………………………………………...
Hubungan Keluarga : …………………………………………...

Sebagai Ahli Waris yang sah, asli dari Surat Penunjukan ini dibuat hanya dalam rangkap
1 (satu) dan di atas kertas bermaterai cukup sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian surat penunjukan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila tidak
benar, maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab yang membuatnya.

Dibuat di : …...……………...
Pada Tanggal : …………………...

Ahli Waris yang ditunjuk : Yang membuat pernyataan

1. ………………………… Materai @Rp.6000

2. …………………………
…………………………

Mengetahui

A.n DAN/KASATKER
Pejabat Personel

…………………………….

FORM - 03
KOPSTUK SATUAN
(Contoh)
DAFTAR RINCIAN PENGHASILAN
Saya selaku Juru Bayar, menerangkan bahwa :

1. Nama : .............................................................
2. Pangkat/Corp/NRP/NIP : .............................................................
3. Jabatan : .............................................................
4. Kesatuan : .............................................................

Memiliki penghasilan sebagai berikut :

1. Penerimaan Bruto
a. Gaji pokok ................................... Rp.
b. Tunjangan istri ............................ Rp.
c. Tunjangan anak .......................... Rp.
Gaji Bruto ................................................... Rp.
d. Tunjangan struktural ................. Rp.
e. Tunjangan beras ................. Rp.
f. Tunjangan khusus ................. Rp.
g. Tunjangan Kinerja ................. Rp.
Jumlah tunjangan ............................................. Rp.

penerimaan bruto ............................................ Rp.

2. Jenis potongan

a. ..................................................... Rp
b. ..................................................... Rp.
c. ..................................................... Rp.
d. ..................................................... Rp.
e. …………………………................ Rp.
Jumlah potongan ................................................ Rp.

3. Jumlah penerimaan Netto ..................................................... Rp.

4. Pembulatan ..................................................... Rp.
5. ULP ..................................................... Rp.

Jumlah penerimaan yang dibayar .......................................... Rp.

Terbilang ..........................................................................................................

Jumlah penerimaan yang dibayar adalah murni yang diterima calon debitur dan tidak ada potongan lain
selain potongan tersebut butir 2 di atas.

Demikian daftar rincian penghasilan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan menjadi tanggung jawab
Komandan Satuan atas kebenarannya.

..................., .............................20....

PEMOHON KPR SWAKELOLA JURU BAYAR

A.n DAN/KASATKER
Pejabat Personel

FORM – 04
 SURAT PERNYATAAN MINAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : …………………………………………..
2. Pangkat/Gol/ NRP/NIP : …………………………………………..
3. Kesatuan : …………………………………………..
4. Alamat lengkap : …………………………………………..
: .............................................................
: .............................................................
5. Nomor HP / telpon rumah : .............................................................
6. Nomor telpon kantor : .............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya berminat mengambil dukungan dana KPR
Swakelola untuk membangun/merenovasi rumah dengan indeks KPR yang sudah
ditentukan, dengan data sertipikat yang dijaminkan sebagai berikut :
1. Lokasi Tanah : Ds/Kel..................................................
Kec......................................................
Kab......................................................
2. Indeks KPR : Rp........................................................
3. Masa angsuran : ............ tahun
4. Besar Angsura/bulan : Rp........................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

……............, …………………..

Menyetujui

A.n DAN/KASATKER PEMOHON

Pejabat Personel

Materai @ Rp.6000

………...…………… ………………………..

BADAN PENGELOLA TABUNGAN WAJIB PERUMAHAN ANGKATAN DARAT

(BP TWP AD)
 Jl. S. Parman Kav. 97 Slipi Jakarta Barat
Telp. (021) 5658180, fax (021) 5656127 email : mail.bptwpad@gmail.com

SURAT KUASA PENDEBETAN REKENING (SKPR)

PINJAMAN KPR SWAKELOLA TNI AD
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri (perorangan):
Alamat Lengkap :

No. Telp. Kantor : -

No. Handphone :
GSM:*
E-mail :
No. KTP/Paspor :

Penandatangan Surat Kuasa Pendebitan Rekening tersebut di atas untuk selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”;
Pemberi Kuasa dengan ini memberikan kuasa dengan hal substitusi kepada : Badan Pengelola Tabungan Wajib Perumahan
Tentaran Nasional Indonesia Angkatan Darat (BP TWP AD) selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”.
------------------------------------------------------------------------KHUSUS--------------------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:
Mendebit rekening Pemberi Kuasa yang terdapat pada Bank sebagaimana disebut dalam tabel di bawah ini melalui fasilitas Auto
Debet Rekening Tabungan yang disediakan oleh Bank dimaksud untuk keperluan pembayaran Angsuran Kredit KPR Swakelola
BP TWP AD sesuai dengan akad kredit Nomor……………………………………………………………… antara Pemberi
Kuasa dan Penerima Kuasa. Rekening Pemberi Kuasa dimaksud adalah sebagai berikut:

Nomor Rekening Nama Bank Nama Pemilik rekening

(selanjutnya disebut sebagai “Bank”)

Segala akibat yang timbul sehubungan dengan Pemberi Kuasa sebagaimana dimaksud dalam Surat Kuasa Pendebitan Rekening
ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa sepenuhnya dangan ini Pemberi Kuasa membebaskan Penerima Kuasa dan atau
Bank dari segala macam tuntutan dan atau gugatan dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun termasuk dari Pemberi Kuasa
sendiri.
Surat Kuasa Pendebitan Rekening ini tidak dapat dicabut atau tidak akan berakhir karena alasan apapun juga termasuk karena
alasan-alasan yang dimaksud dalam pasal 1812, 1814, dan 1816 Kitab Undang-Undangan Hukum Perdata, kecuali dengan
persetujuan dari Penerima Kuasa. Surat Kuasa Pendebitan Rekening ini mulai berlaku terhitung sejak tanggal ditandatangani
sampai Bank menerima secara tertulis pencabutan Surat Kuasa Pendebitan Rekening ini dari Pemberi Kuasa dengan dilengkapi
bukti persetujuan pencabutan Surat Kuasa Pendebitan Rekening ini oleh Penerima Kuasa.
Dalam hal terjadi perselisihan antara Pemberi Kuasa dengan Penerima Kuasa terkait dengan pendebitan rekening Pemberi Kuasa
sebagaimana dimaksud dalam Surat Kuasa Pendebitan Rekening ini, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan oleh kedua
belah pihak tanpa melibatkan Bank.
Demikian Surat Kuasa Pendebitan Rekening ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditandatangani di:………………………………………………pada tanggal……………………..………………../20…...

Tanda Tangan Pemberi

Diisi oleh BP TWP AD
Pemberi Kuasa
(Sesuai kartu ID yang dilampirkan ** Tanggal : …………………………….....

Yang memproses Yang memvalidasi Mengetahui

Materai Rp. 6.000 Kabag Min KPR, Kepala BP TWP AD,

(____________________)
Nama Jelas

* Wajib diisi dengan nomor handphone GSM agar BP TWP AD dapat mengirim informasi mengenai gagal debit
**Wajib melampirkan fotokopi kartu ID yang berlaku dan Kartu ATM/rekening Koran/kartu tanda pengenal nasabah/buku tabungan Pemberi
Kuasa

(1/3) untuk BP TWP AD

(2/3) untuk Bank
(3/3) untuk Nasabah