SURAT PERNYATAAN

Nomor : B. 02/Kk.10.24/KU.03.2/04/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Munawir
2. NIP : 19660610 199803 1 002
3. Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran

Dalam rangka pengajuan usulan Revisi Anggaran sesuai dengan surat nomor : Dengan ini
menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :

1. Kuasa Pengguna Anggaran sanggup menyelesaikan Keluaran (output) yang telah

direncanakan.
2. Kuasa Pengguna Anggaran bertanggung jawab secara formal dan material atas
kebenaran usulan Revisi Anggaran yang diajukan.
3. Usulan Revisi Anggaran yang diajukan tidak akan menyebabkan minus pada pagu
Layanan Nikah dan Rujuk (PNBP) sampai dengan akhir tahun 2018
4. Usulan Revisi Anggaran telah disusun sesuai dengan ketentuan sebagaimana
diaturdalam Peraturan Menteri Keuangan mengenai Tata Cara Revisi Anggaran.
5. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka Revisi Anggaran telah disusun
dengan lengkap dan benar disimpan oleh Satuan Kerja dan siap untuk di audit sewaktu-
waktu.
6. Perhitungan kebutuhan anggaran yang dituangkan disusun mengikuti ketentuan dan
merupakan harga yang paling ekonomis.
7. Revisi Anggaran yang direncanakan tidak mengurangi volume Keluaran (output) yang
direncanakan.
8. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, saya bersedia menyetorkan kerugian Negara tersebut ke Kas Negara.
9. Dalam hal Revisi Anggaran mengakibatkan permasalahan hokum, menjadi tanggung
jawab Kuasa Pengguna Anggaran.

Cimahi, April 2018

Kuasa Pengguna Anggaran

Munawir
NIP. 19660610 199803 1 002