DOKUMEN

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

PROGRAM PEMBANGUNAN
BANTUAN RUMAH SWADAYA
BANSOS PK RTLH TAHUN. 2020

Volume : 3 Penerima Bantuan

Total : Rp. 45.000.000,-

DESA PAGEDANGAN
KECAMATAN TUREN KABUPATEN MALANG
JAWA TIMUR
 Malang,…………………………..2020

Nomor : 460/ /35.07.09.2012/2020 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Bupati Malang
Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas c.q. Kepala Badan Keuangan dan Aset
Hal : Laporan Penggunaan Daerah ( selaku PPKD )
Bantuan Sosial Tahun Di –
Anggaran 2020 MALANG

Sehubungan dengan Belanja Bantuan Sosial Tahun 2020 yang telah kami terima sebesar
Rp.15.000.000,- yang peruntukannya adalah digunakan untuk Pugar Rumah , berikut kami
sampaikan Laporan Penggunaan Belanja Bantuan Sosial .

Adapun Jumlah Belanja Bantuan Sosial yang diterima sebesar Rp. 15.000.000,- dan telah
digunakan sebsar Rp. 15.000.000,- untuk Kegiatan Pugar Rumah (Rincian penggunaan
terlampir).

Laporan Penggunaan Bantuan Sosial telah disusun sesuai dengan fakta kejadian dan bukti-
bukti yang dapat dipertanggung jawabkan .

Untuk tujuan dan transparansi dan akuntabilitas penggunaan Belanja Bantuan Sosial, kami
bersedia dan siap dilakukan pemeriksaan oleh instansi pengawas fungsional suatu peraturan
perundang-undangan yang berlaku .

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan bantuan, kami ucapkan terima kasih .

Penerima Belanja Bantuan Sosial

BANI
 RINCIAN PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL
TAHUN ANGGARAN 2020

NO URAIAN REALISASI ANGGARAN ( Rp )

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

Malang, …………………………2020
Penerima Belanja Dana Sosial

BANI

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : BANI
Jabatan :-
Bertindak untuk dan atas nama : Penerima Bantuan Sosial dan Atas Nama Diri Sendiri
Alamat : Jl.Supiturang RT 18 RW 07 Desa Pagedangan
Nomor KTP : 3507092306520001
Telepon/HP/Faximili :-
Email :-

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Bertanggung jawab mutlak baik formal maupun material atas penggunaan belanja
Bantuan Sosial yang telah diterima .
2. Bantuan Sosial yang diterima telah digunakan sesuai dengan usulan .

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat dengan penuh kesadaran serta tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun .

Malang, September 2020

Penerima Belanja Bantuan Sosial

BANI

Malang,…………………………..2020
Nomor : 460/ /35.07.09.2012/2020 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bupati Malang
Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas c.q. Kepala Badan Keuangan dan Aset
Hal : Laporan Penggunaan Daerah ( selaku PPKD )
Bantuan Sosial Tahun Di –
Anggaran 2020 MALANG

Sehubungan dengan Belanja Bantuan Sosial Tahun 2020 yang telah kami terima sebesar
Rp.15.000.000,- yang peruntukannya adalah digunakan untuk Pugar Rumah , berikut kami
sampaikan Laporan Penggunaan Belanja Bantuan Sosial .

Adapun Jumlah Belanja Bantuan Sosial yang diterima sebesar Rp. 15.000.000,- dan telah
digunakan sebsar Rp. 15.000.000,- untuk Kegiatan Pugar Rumah (Rincian penggunaan
terlampir).

Laporan Penggunaan Bantuan Sosial telah disusun sesuai dengan fakta kejadian dan bukti-
bukti yang dapat dipertanggung jawabkan .

Untuk tujuan dan transparansi dan akuntabilitas penggunaan Belanja Bantuan Sosial, kami
bersedia dan siap dilakukan pemeriksaan oleh instansi pengawas fungsional suatu peraturan
perundang-undangan yang berlaku .

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan bantuan, kami ucapkan terima kasih .

Penerima Belanja Bantuan Sosial

DJALAL

RINCIAN PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL

 TAHUN ANGGARAN 2020

NO URAIAN REALISASI ANGGARAN ( Rp )

31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.

Malang, …………………………2020
Penerima Belanja Dana Sosial

DJALAL

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : DJALAL
Jabatan :-
Bertindak untuk dan atas nama : Penerima Bantuan Sosial dan Atas Nama Diri Sendiri
Alamat : Jl.Trenggalek RT 07 RW 02 Desa Pagedangan
Nomor KTP : 3507091206420002
Telepon/HP/Faximili :-
Email :-

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

3. Bertanggung jawab mutlak baik formal maupun material atas penggunaan belanja
Bantuan Sosial yang telah diterima .
4. Bantuan Sosial yang diterima telah digunakan sesuai dengan usulan .

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat dengan penuh kesadaran serta tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun .

Malang, September 2020

Penerima Belanja Bantuan Sosial

DJALAL

Malang,…………………………..2020

Nomor : 460/ /35.07.09.2012/2020 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Bupati Malang
Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas c.q. Kepala Badan Keuangan dan Aset
Hal : Laporan Penggunaan Daerah ( selaku PPKD )
Bantuan Sosial Tahun Di –
Anggaran 2020 MALANG

Sehubungan dengan Belanja Bantuan Sosial Tahun 2020 yang telah kami terima sebesar
Rp.15.000.000,- yang peruntukannya adalah digunakan untuk Pugar Rumah , berikut kami
sampaikan Laporan Penggunaan Belanja Bantuan Sosial .

Adapun Jumlah Belanja Bantuan Sosial yang diterima sebesar Rp. 15.000.000,- dan telah
digunakan sebsar Rp. 15.000.000,- untuk Kegiatan Pugar Rumah (Rincian penggunaan
terlampir).

Laporan Penggunaan Bantuan Sosial telah disusun sesuai dengan fakta kejadian dan bukti-
bukti yang dapat dipertanggung jawabkan .

Untuk tujuan dan transparansi dan akuntabilitas penggunaan Belanja Bantuan Sosial, kami
bersedia dan siap dilakukan pemeriksaan oleh instansi pengawas fungsional suatu peraturan
perundang-undangan yang berlaku .

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan bantuan, kami ucapkan terima kasih .

Penerima Belanja Bantuan Sosial

IRSYADUL IBAD

RINCIAN PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL

TAHUN ANGGARAN 2020
NO URAIAN REALISASI ANGGARAN ( Rp )
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.

Malang, …………………………2020
Penerima Belanja Dana Sosial

IRSYADUL IBAD

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : IRSYADUL IBAD

Jabatan :-
Bertindak untuk dan atas nama : Penerima Bantuan Sosial dan Atas Nama Diri Sendiri
Alamat : Jl.Kebon Alas RT 18 RW 10 Desa Pagedangan
Nomor KTP : 3507092710880001
Telepon/HP/Faximili :-
Email :-

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

5. Bertanggung jawab mutlak baik formal maupun material atas penggunaan belanja
Bantuan Sosial yang telah diterima .
6. Bantuan Sosial yang diterima telah digunakan sesuai dengan usulan .

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat dengan penuh kesadaran serta tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun .

Malang, September 2020

Penerima Belanja Bantuan Sosial

IRSYADUL IBAD