PAKTA INTEGRITAS DAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENGGUNAAN BANSOS NON TUNAI
TAHUN 2019

DIBUATOLEH:
PENDAMPING JASLUT KECAMATAN PAJARAKAN
1. AHMAD JONI RUSDIANTO
2. ABIL ABBAS
3. HAIRUL WATON
4. HERMANTO
5. TOLA’ EDIY
6. DST
7. DST
8. DST
9. DST

KABUPATEN PROBOLINGGO
PROVINSI JAWA TIMUR
 PAKTA INTEGRITAS DAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
PENGGUNAAN BANSOS NON TUNAI
TAHUN 2019

DIBUATOLEH:
AHMAD JONI RUSDIANTO

KABUPATEN PROBOLINGGO
PROVINSI JAWA TIMUR
 PAKTA INTEGRITAS BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ASIYAH
Nik : 3513166111420002
Alamat Rumah : DUSUN MAYANGAN RW 2 RT 6
KECAMATAN PAJARAKAN KABUPATEN PROBOLINGGO
Jabatan : PENERIMA BANTUAN SOSIAL

Yang bertindak untuk dan atas nama ASIYAH

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Saya nama ASIYAH diusulkan pada Program Jaminan Sosial Lanjut Usia yang
diajukan kepada Gubernur Jawa Timur untuk mendapatkan bantuan sosial sebesar
Rp. 2.000.000,- ( Dua Juta Rupiah ) untuk 1 (Satu) tahun anggaran.
2. Bantuan sosial disalurkan sebanyak 4 ( Empat ) tahap masing-masing :
- Tahap I Rp. 500.000,-
- Tahap II Rp. 500.000,-
- Tahap III Rp. 500.000,-
- Tahap IV Rp. 500.000,-
3. Bantuan sosial masing-masing tahap dimanfaatkan untuk memenuhi kebutuhan
dasar hidup.
4. Pakta Integritas ini berlaku sejak tanggal ditanda tangani, apabila dikemudian hari
dilakukan pemeriksaan pihak internal maupun eksternal ditemukan penyalahgunaan
pemanfaatan bantuan sosial dan berakibat merugikan Negara maka saya
bertanggung jawab secara hokum dan mengembalikan kerugian Negara sesuai
dengan ketentuan peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Probolinggo, 01 Maret 2019

Penerima Bantuan Sosial

ASIYAH
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN
BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ASIYAH
No. KTP : 3513166111420002
Alamat Rumah : DUSUN MAYANGAN RW 2 RT 6 DESA GEJUGAN
KECAMATAN PAJARAKAN KABUPATEN PROBOLINGGO
Jabatan : PENERIMA BANTUAN SOSIAL

Yang bertindak untuk dan atas nama ASIYAH

Menyatakan bertanggung jawab secara formal dan material atas penggunaan dana
bantuan sosial berupa uang yang telah diterima dan membuktikan penggunaan dana
tersebut sesuai dengan peruntukkannya.

Apabila dikemudian hari dilakukan pemeriksaan pihak internal maupun eksternal

ditemukan penyalahgunaan pemanfaatan bantuan sosial dan berakibat merugikan
Negara maka kami bertanggungjawab secara hukum dan mengembalikan kerugian
Negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Probolinggo, 01 Maret 2019

Penerima Bantuan Sosial

ASIYAH
 RINCIAN PENGGUNAAN BANSOS LANSIA
TAHAP 1 TAHUN 2019

Rp Rp
1 Beras 15 Kg @ …………….. Yang Membeli,
12.000 180.000
Rp Rp
2 Telur 3 Kg @ ……………..
18.000 54.000
Susu Rp Rp
3 10 Klg @ ……………..
kaleng 8.000 80.000
Biskuit Rp Rp
4 1 Klg @ ……………..
kaleng 66.000 66.000
Biaya Rp Rp
5 2 @ ……………..
berobat 60.000 120.000
Rp
TOTAL …………………………………………… ………………………………….
500.000

Lampiran Nota Tahap 1 2019

NOTA
Keterangan :

1. Tanggal Pakta Integritas dan Surat Pertanggungjawaban 01 Maret 2019

2. Pakta Integritas dan Surat Pertanggungjawaban dicetak 1 lembar/kpm
3. Rincian penggunaan Bansos dibuat pertahap.
4. Jika KPM hanya mendapatkan tahap 1 dan tahap 2 maka untuk rincian
penggunaan bansos hanya 2 lembar yakni rincian penggunaan bansos di tahap 1
dan di tahap 2. (ditambahkan Nota)
5. Jika toko tidak memiliki stempel maka tidak perlu stempel toko di nota
6. Penggunaan Bansos disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing KPM dan
terpenting nilainya Rp. 500.000,-/tahap dan untuk kebutuhan dasar KPM (setiap
tahap variatif)
7. Tanggal Nota diberi tanggal sesudah pencairan (tanggal pencairan lihat di
butab).
8. Silahkan Pendamping dikerjakan dulu tanpa menungggu print butab bagi yang
belum, setelah butab selesai tinggal menyesuaikan tanggal nota berdasarkan
tanggal pencairan dibutab.
9. SPJ Kecamatan Antar pendamping diberi cover pembatas.
10. Dibendel kecamatan.
11. Dateline Hari Jumat Tanggal 11 Oktober 2019.