LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN ( LPJ )

DANA HIBAH
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR 2018
BANTUAN UNTUK TANGKIS LAUT

Disusun oleh:

Nama Lembaga : MUTIARA BIRU

Alamat : DESA PULAU MANDANGIN
Nama Ketua : KOSIM H. MUKHLISIN
Nomor Hp : 085790851316
 KOP KELOMPOK

SURAT PENGANTAR
Nomor : MI.1424/.47/A-2/II/2018

Kepada Yth.
Bapak Gubernur jawa Timur
Di – Surabaya

NO PERIHAL BANYAK KETERANGAN

1. Laporan Pertanggungjawaban 1 Bendel Dikirim dengan hormat untuk

Bantuan Pembangunan Tangkis Laut Menjadikan periksa
Dana Hibah Provinsi Jawa timur
Tahun 2017
Kelompok Masyarakat

Diterima tanggal : …………………….. Sampang, 15 Februari 2018

Yang menerima Ketua Pokmas

------------------------------------ KOSIM H. MUKHLISIN

Tembusan Yang terhormat :

 KOP

Sampang, 14 Februari 2018

Nomor : MI.1424/.47/A-2/II/2018 Kepada
Lamp. : 1 (satu) berkas Yth. Bapak Gubernur Jawa Timur
Sifat : Penting di
Perihal : Penyampaian Laporan Pertanggungjawaban Jl. Pahlawan no.110
S U RABAYA

Bersama ini kami menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPj) dana hibah dari
Pemerintah Provinsi Jwa Timur Tahun 2017 sebesar Rp 250,000,000,- yang dipergunakan untuk
Pembangunan Tangkis Laut
Kami mengucapakan banyak terima kasih atas bantuan yang diberikan dan telah kami
laksanakan dengan sebaik-baiknya dengan penuh tanggungjawab
Demikian untuk menjadi maklum

Ketua Pokmas
Mutiara Biru

KOSIM H MUKHLISIN
 KOP

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENGGUNAAN DANA HIBAH BERUPA UANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Ketua : Kosim H. Mukhlisin
No. KTP : 352405911650001
Alamat Rumah : Desa Pilau Mandangin Sampang
Jabatan : Ketua
Alamat Lembaga : Desa Pulau Mandangin Sampang

Menyatakan bertanggung jawab mutlak atas penggunaan dana hibah yang telah diterima sesuai
Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) Nomor :…………………. tanggal……………………
dengan target penyelesaian kegiatan selama: 60 hari terhitung sejak diterimanya dana hibah.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Ketua Pokmas
Mutiara Biru

KOSIM H. MUKHLISIN
 LAPORAN PERTANGGUNJAWABAN (LPj) DANA HIBAH
BANTUAN UNTUK RUANG KELAS BARU

PENERIMAAN PENGELUARAN
NO. TGL. URAIAN JUMLAH NO. TGL. URAIAN JUMLAH
1 Pengamnilan dari Rp. 1 Beli semen 700 Rp.
Bank Jatim atas 250.000.0 sak @Rp 33.600.000
bantuan hibah 00 48.000
2017
2 Beli Pasir 45 Rp
truk @ Rp 95.000.000
2.000.000 Rp
3 Beli batu belah 86.400.000
15/20 36 truk @
Rp 2.400.000 Rp.
4 Beli bambu 28 560.000
Lonjor @ Rp
20.000 Rp
5 Beli Pipa 2 Dim 1.360.000
34 lonjor @ Rp
40.000

JUMLAH SELURUHNYA JUMLAH SELURUHNYA

Sampang, 14 Februari 2018

Ketua Pokmas
Mutiara Biru

KOSIM H MUKHLISIN

Catatan : - Kolom tgl. Penerimaan : pada saat pengambilan/pencairan dana hibah

-Kolom tgl. Pengeluaran: lunas dibayar pada kwintasi/ Tanda Bukti Pembayaran

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Terima dari :……………………………………………………………………………..
Terbilang : …………………………………………………………………………….
Untuk Pembayaran :……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..

Jumlah :

………………,………………..
Setuju Dibayar: Dibayar lunas tgl :…………. Yang Menerima
Ketua/Kepala Bendahara

BUKTI-BUKTI PENGELUARAN
1. Nota/Bon/Faktur Pembelian Barang

2. Daftar Pembayaran Upah/Ongkos Kerja (dilampiri KTP)

3. Pembayaran Pajak

4. Setoran ke Kas Daerah

DOKUMENTASI KEGIATAN
 1. Dokumentasi titik 0% (ada Tim Survey)

2. Dokumentasi setelah realisasi bantuan

CONTOH DOKUMEN STANDART

 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN (LPj) DANA HIBAH

SISTEMATIKA LAPORAN:
I. Cover
II. Surat Penyampain LPJ
III. Surat Pernyataan Tanggungjawab Pengunaan Dana Hibah
IV. NPHD
V. Surat Pernyataan Realisasi Program Bantuan Hibah
VI. Laporan Penggunaan Dana Hibah
VII. Bukti-bukti Pengeluaran
VIII. Lampiran2 :
a. F. Copy Buku Tabungan Bank Jatim
b. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
c. Dokumentasi Kegiatan

Kelengkapan dan urutan Pelapotan Pertanggungjawaban (SPJ)

1. Surat pengantar laporan pertanggungjawaban atas bantuan hibah yang diterima dan ucapan
terima kasih kepada Bapak Gubernur
2. Fotocopy rekening Bank Jatim dan print out awal penerimaan dan penarikan (saldo akhir dana
bantuan)
3. RAB penetapan senilai besaran bantuan
4. Neraca (kolom penerimaan : sesuai dengan besaran bantuan dan kolom pengeluaran: sesuai
dengan RAB Penetapan) ;

NO. TANGGAL URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN

1. 15/10/2017 Pengamnilan dari Bank Jatim atas 100.000.000.00
 bantuan hibah 2016
2. 17/10/2017 Beli semen 2 sak @Rp.55.000 110.000.00
3. 18/10/2017 Beli besi 10 lonjor @Rp.65.000 650.000.00
Dts
jumlah 100.000.000,00 100.000.000,00
Saldo 0,00