LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

PENGGUNAAN DANA BANTUAN HIBAH

TPQ/MADIN DARUSSALAM
DSN. SUGIHWARAS DS. SAMBIROTO KEC. BARON KAB. NGANJUK

Nganjuk,
Nomor : 005/TPQ.D/X/2012 Kepada Yth. Bpk. Bupati Nganjuk
Sifat : Segera Melalui PPKD
Lampiran : 3 (Tiga) lembar di
Perihal : Laporan Pertanggungjawaban NGANJUK
Pencairan Dana Hibah

Sehubungan dengan telah dilaksanakan kegiatan Pembangunan TPA/Madrasah

Diniyah (Madin) Darussalam yang didanai dari dana hibah, maka bersama ini kami
sampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana hibah yang kami terima
sebesar Rp. 10.000.000,- ( Sepuluh Juta Rupiah ) dengan rincian sebagai berikut :

Jumlah Realisasi Keteranga

No Uraian
(Rp) (Rp) n
36 Dos Keramik
1 30/30 Empreso Hijau Rp. 1.224.000,- Rp. 1.224.000,-
@ Rp. 34.000,-
10 Dos Keramik
2 20/20 Arwana Biru @ Rp. 370.000,- Rp. 370.000,-
Rp. 37.000,-
4 Dos Keramik Kuku
3 Rp. 302.000,- Rp. 302.000,-
Macan @ 75.500,-
110 Keramik Pradas
4 Rp. 4.950.000,- Rp. 4.950.000,-
20/25 @ Rp. 45.000,-
5 Kg Nat @ Rp.
5 Rp. 51.500,- Rp. 51.500,-
10.300
85 Dos Keramik
6 30/30 Mulia @ Rp. Rp. 3.102.500,- Rp. 3.102.500,-
36.500,-

Jumlah Total Rp. 10.000.000,- Rp. 10.000.000,-

Bukti-bukti realisasi pembayaran dana hibah di atas kami simpan dan

dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya.

Penerima Hibah

Kepala TPQ Darussalam Bendahara

MOHAMAD BISRI, S.Pd.I BINTI ROHMAH

TEMBUSAN :
Yth. Kepala Kantor Kesbangpollinmas
Daerah Kabupaten Nganjuk.