KOP SURAT LEMBAGA/ORGANISASI

PAKTA INTEGRITAS HIBAH DAERAH

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………………………
Nama Lembaga : ………………………………………………………………………………………
Alamat Lembaga : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
No Telp/HP : ………………………………………………………………………………………

dalam rangka pelaksanaan hibah daerah sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah
nomor 900/08402 dan – Nomor Surat lembaga 1 - tanggal 30 Juli 2021
menyatakan bahwa saya :
a. akan menggunakan dana sesuai dengan peruntukan yang telah ditetapkan
dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah;
b. bertanggungjawab secara formal dan material atas pelaksanaan hibah daerah;
c. melaporkan penggunaan hibah daerah sesuai ketentuan yang tertuang dalam
Naskah Perjanjian Hibah Daerah.
d. Tidak secara berturut-turut menerima hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa
Tengah, kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas
Hibah Daerah ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Nama Kab/Kota, ….………………….. 2021

KEPALA/KETUA
…………Nama Lembaga………..

Materei

……Nama Lengkap…….
 KOP SURAT LEMBAGA/ORGANISASI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA HIBAH DAERAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat :

menyatakan bahwa saya:

1. Bertanggungjawab penuh atas penggunaan dana hibah yang bersumber dari
APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2021 sesuai Naskah Perjanjian
Hibah Nomor 900/08402 dan – Nomor Surat lembaga 1 – tanggal 30 Juli
2021 tentang …………….
2. Sanggup membuat dan menyampaikan laporan penggunaan dana hibah dan
apabila saya tidak membuat dan menyampaikan laporan penggunaan dana
hibah, maka saya bersedia menanggung segala resiko hukum dan akibat
hukum.
3. Sanggup menyimpan bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana hibah sesuai
ketentuan yang berlaku pada lembaga/organisasi penerima hibah untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Nama Kab/Kota, ……………………….. 2021

KEPALA/KETUA
………Nama Lembaga……..

Materei

………Nama Lengkap……….
 KOP SURAT LEMBAGA/ORGANISASI

Nama Kab/kota, ............ 2021

Nomor : – Nomor Surat lembaga 2 - Kepada Yth.

Sifat : Kepala Dinas Pendidikan dan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kebudayaan
Perihal : Permohonan Pencairan Provinsi Jawa Tengah
Hibah Daerah di -
SEMARANG

Berdasarkan Naskah Perjanjian Hibah Daerah Nomor

900/08402 dan –Nomor Surat Lembaga 1- tanggal 30 Juli 2021,
bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan Hibah Daerah
dimaksud dengan persyaratan sebagaimana terlampir. Selanjutnya
penyaluran dana hibah dimaksud agar ditransfer ke Lembaga
Pengelola Hibah Provinsi Jawa Tengah pada Bank Jateng
Cabang ............... pada nomor rekening .....................(copi buku
tabungan terlampir).

Demikian untuk menjadikan maklum.

KEPALA/KETUA
……Nama Lembaga…..

………Nama Lengkap………….
Keterangan : Yang bersangkutan seharusnya menerima
penghargaan sebesar Rp. 10.500.000,- namun baru menerrima
sebesar Rp. 7.500.000,- sehingga terdapat kekurangan sebesar Rp.
No. 193
R/C An :

KWITANSIk
Telah terima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : …………………………………………………………………………………………………………………………………

Guna membayar : Hibah Bidang Pendidikan Umum Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2021 kepada - Nama Lembaga-
untuk kegiatan …………………..………

Kab/Kota, …………………….. 2021

Terbilang : Rp ……………………,- Ketua/Kepala –Nama Lembaga-

meterei
Nomor Rekening : ………………………………………….
Atas Nama : ………………………………………………….
3.000.000,-

Bank Jateng …………………………………………………

………………Nama Lengkap……………..
PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENCAIRAN HIBAH :

A. PAKTA INTEGRITAS
1. Dibuat menggunakan kertas kop dan diisi oleh Kepala/Ketua/Pimpinan
lembaga penerima hibah.
2. Ditandatangani oleh Kepala/Ketua/Pimpinan lembaga sebanyak rangkap
5 (lima) 1 bermeterei 10.000,00 dan dibubuhi stempel.

B. SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

1. Dibuat menggunakan kertas kop dan diisi oleh Kepala/Ketua/Pimpinan
lembaga penerima hibah.
2. Ditandatangani oleh Kepala/Ketua/Pimpinan lembaga sebanyak rangkap
5 (lima) 1 bermeterei 10.000,00 dan dibubuhi stempel.

C. NASKAH HIBAH DAERAH

1. Menyiapkan nomor surat keluar perihal NPHD tertanggal 30 Juli 2021
2. FC. SK Pengangkatan Kepala Sekolah

D. KWITANSI
1. Dibuat sesuai form;
2. Ditandatangani oleh ketua lembaga sebanyak rangkap 5, 1 bermeterei
10.000
3. Dibubuhi stempel;

E. LAIN-LAIN
Yang perlu dilampirkan/dibawa :
1. Membawa Proposal yang sudah disesuaikan sebanyak 1 buah;
2. Foto copy identitas diri Kepala/Ketua/Pimpinan dan Bendahara Lembaga
(KTP);
3. Foto copy Buku Tabungan rekening bank Jateng atas nama lembaga;
4. Foto Copy NPWP Lembaga;
5. RAB penggunaan dana hibah;
6. Surat Keterangan Domisili sampai mengetahui “Kecamatan”;
7. Stempel/Cap lembaga;
8. Materai Rp. 10.000,00 untuk NPHD sebanyak 2 lembar.
 CHECKLIST KELENGKAPAN SYARAT
PENERIMA HIBAH TAHUN ANGGARAN 2021
NO JENIS DOKUMEN CHECK
1 Proposal Rangkap 1 (satu)
2 Nomor surat untuk NPHD tertanggal
30 Juli 2021 (Nomor Surat Lembaga)
3 Surat Permohonan Pencairan kepada
Gubernur Jawa Tengah, u.p. Kepala
BPKAD Provinsi Jawa Tengah (5
lembar)
4 Fotocopy Rekening Lembaga (Bank
Jateng)(5 lembar)
5 Kuitansi Pencairan Rangkap 5 (lima)
1 (satu) bermaterai 10.000
6 Pakta Integritas Rangkap 5 (lima) 1
(satu) Bermaterai 10.000
7 Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Belanja Hibah Daerah rangkap 5
(lima) 1 (satu) bermaterai 10.000
8 Rincian Penggunaan Dana Hibah
(RAB)(5 lembar)
9 2 (dua) buah Materai 10.000 untuk
penandatangan NPHD
10 Fotocopy SK Pengangkatan Kepala
Sekolah (5 lembar)
11 Fotocopy Surat Keterangan Domisili
yang dikeluarkan Lurah/Kades
mengetahui/legalisir Camat. (5
lembar)
12 Foto copy identitas diri
Kepala/Ketua/Pimpinan dan
Bendahara Lembaga (KTP)(5
lembar)
13 Foto copy NPWP Lembaga(5
lembar)
Nama Petugas : Paraf