Surat Tugas Piket Jaga

UPTD KESEHATAN KABUPATEN PESISIR SELATAN
PUSKESMAS TARUSAN
Jln. Dr. M. Zein No. 27 Telp. 431408 NanggaloKec. Koto XI Tarusan
Surat Perintah Tugas

NO.
/ ST HC /I/ 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini pimpinan puskesmas tarusan kabupaten pesisir selatan dengan
ini menugaskan kepada :
N
NAMA / NIP
PANGKAT / GOL
JABATAN
O
1.
Dr. Yessy Rivai
Pembina / IV a
2.
Dr. Khairani Ayunanda Ikhlas
Penata Muda Tk I / III b Dokter Puskesmas
3.
Supriyati
Penata Muda Tk I / III b Pelk. Keperawatan
4.
Rora Vina, Amd. Keb
Penata / III c
Pelk.Kebidanan
5.
Verawati, AMK
Pengatur / II c
Pelk. Keperawatan
6.
Febrianti, AMK
Pengatur / II c
Pelk. Keperawatan
Dokter Puskesmas
Dalam rangka
: Piket Jaga Sore / Malam
Tujuan
: Puskesmas Tarusan
Pada tanggal
: 1 s/d 31 Januari 2016
Demikian surat Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan dan dilaksanakan dengan sebaik baiknya
Tarusan, 1 Januari 2016
Kepala Puskesmas Tarusan
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
PUSKESMAS TARUSAN

NO.
/ ST HC /II/ 2016
N
NAMA / NIP
PANGKAT / GOL
JABATAN
O
1.
Dr. Yessy Rivai
Pembina / IV a
2.
3.
Verawati, AMK
Pengatur / II c
Pelk. Keperawatan
4.
Rora Vina, Amd. Keb
Penata / III c
Pelk.Kebidanan
5.
Supriyati
6.
Febrianti, AMK
Pengatur / II c
Dokter Puskesmas
Pelk. Keperawatan
Dalam rangka
Tujuan
: Puskesmas Tarusan
Pada tanggal
: 1 s/d 29 Februari 2016
Tarusan, 1 Februari 2016
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
PUSKESMAS TARUSAN

NO.
/ ST HC /II/ 2016
N
NAMA / NIP
PANGKAT / GOL
JABATAN
O
1.
Dr. Yessy Rivai
Pembina / IV a
2.
3.
Supriyati
4.
Rora Vina, Amd. Keb
Penata / III c
Pelk.Kebidanan
5.
Verawati, AMK
Pengatur / II c
Pelk. Keperawatan
6.
Febrianti, AMK
Pengatur / II c
Pelk. Keperawatan
Dokter Puskesmas
Dalam rangka
Tujuan
: Puskesmas Tarusan
Pada tanggal
: 1 s/d 31 Maret 2016
Tarusan, 29 Februari 2016
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
PUSKESMAS TARUSAN

NO.
/ ST HC /III/ 2016
N
NAMA / NIP
PANGKAT / GOL
JABATAN
O
1.
Dr. Yessy Rivai
Pembina / IV a
2.
Supriyati
3.
Rora Vina, Amd. Keb
Penata / III c
Pelk.Kebidanan
4.
Verawati, AMK
Pengatur / II c
Pelk. Keperawatan
5.
Febrianti, AMK
Pengatur / II c
Pelk. Keperawatan
Dokter Puskesmas
Dalam rangka
Tujuan
: Puskesmas Tarusan
Pada tanggal
: 1 s/d 30 April 2016
Tarusan, 31 Maret 2016
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
PUSKESMAS TARUSAN

NO.
/ ST HC /IV/ 2016
N
NAMA / NIP
PANGKAT / GOL
JABATAN
O
1.
Dr. Yessy Rivai
Pembina / IV a
Dokter Puskesmas
2.
Rora Vina, Amd. Keb
Penata / III c
Pelk. Kebidanan
3.
Verawati, AMK
Pengatur / II c
Pelk.Keperawatan
4.
Supriyati
5.
Febrianti, AMK
Pengatur / II c
Pelk. Keperawatan
Dalam rangka
Tujuan
: Puskesmas Tarusan
Pada tanggal
: 1 s/d 31 Mei 2016
Tarusan, 30 April 2016
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
PUSKESMAS TARUSAN

NO.
/ ST HC /V/ 2016
N
NAMA / NIP
PANGKAT / GOL
JABATAN
O
1.
Dr. Yessy Rivai
Pembina / IV a
Dokter Puskesmas
2.
Rora Vina, Amd. Keb
Penata / III c
Pelk. Kebidanan
3.
Verawati, AMK
Pengatur / II c
Pelk.Keperawatan
4.
Supriyati
5.
Febrianti, AMK
Pengatur / II c
Pelk. Keperawatan
Dalam rangka
Tujuan
: Puskesmas Tarusan
Pada tanggal
: 1 s/d 30 Juni 2016
Tarusan, 31 Mei 2016
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
PUSKESMAS TARUSAN

NO.
/ ST HC /VI/ 2016
N
NAMA / NIP
PANGKAT / GOL
JABATAN
O
1.
Dr. Yessy Rivai
Pembina / IV a
Dokter Puskesmas
2.
Rora Vina, Amd. Keb
Penata / III c
Pelk. Kebidanan
3.
Supriyati
Penata Muda Tk I / III b Pelk.Keperawatan
4.
Verawati, AMK
Pengatur / II c
Pelk. Keperawatan
5.
Febrianti, AMK
Pengatur / II c
Pelk. Keperawatan
Dalam rangka
Tujuan
: Puskesmas Tarusan
Pada tanggal
: 1 s/d 31 Juli 2016
Tarusan, 30 Juni 2016
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
PUSKESMAS TARUSAN

NO.
/ SPT HC /VIII/ 2016
N
NAMA / NIP
PANGKAT / GOL
JABATAN
O
1.
Dr. Yessy Rivai
Pembina / IV a
2.
Dr. Khairani Ayunanda ikhlas
3.
Rora Vina, Amd. Keb
Penata / III c
4.
Supriyati
5.
Verawati, AMK
Pengatur / II c
Pelk. Keperawatan
6.
Febrianti, AMK
Pengatur / II c
Pelk. Keperawatan
Dokter Puskesmas
Pelk. Kebidanan
Dalam rangka
Tujuan
: Puskesmas Tarusan
Pada tanggal
: 1 s/d 31 Agustus 2016
Tarusan, 30 Juli 2016
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
PUSKESMAS TARUSAN

NO.
/ SPT HC /IX/ 2016
N
NAMA / NIP
PANGKAT / GOL
JABATAN
O
1.
Dr. Yessy Rivai
Pembina / IV a
2.
Dr. Khairani Ayunanda ikhlas
3.
Rora Vina, Amd. Keb
Penata / III c
Pelk. Kebidanan
4.
Verawati, AMK
Pengatur / II c
Pelk.Keperawatan
5.
Supriyati
Penata / III c
Pelk. Keperawatan
6.
Febrianti, AMK
Pengatur / II c
Pelk. Keperawatan
Dokter Puskesmas
Dalam rangka
Tujuan
: Puskesmas Tarusan
Pada tanggal
: 1 s/d 30 September 2016
Tarusan, 30 Agustus 2016
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
PUSKESMAS TARUSAN

NO.
/ ST HC /X/ 2016
N
NAMA / NIP
PANGKAT / GOL
JABATAN
O
1.
Dr. Yessy Rivai
Pembina / IV a
Dokter Puskesmas
2.
Rora Vina, Amd. Keb
Penata / III c
Pelk. Kebidanan
3.
Supriyati
4.
Verawati, AMK
Pengatur / II c
Pelk. Keperawatan
5.
Febrianti, AMK
Pengatur / II c
Pelk. Keperawatan
Dalam rangka
Tujuan
: Puskesmas Tarusan
Pada tanggal
: 1 s/d 31 Juli 2016
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
PUSKESMAS TARUSAN

NO.
/ ST HC /VII/ 2016
N
NAMA / NIP
PANGKAT / GOL
JABATAN
O
1.
Yusnidawati, S. Kep
Penata Muda Tk I / III b Pelay. Keperawatan
2.
Aflisnayetti
Penata Tk I / III d
3.
Yeffitha Sulismika Erdi, Amd. Pengatur Tk I / II d
Pelayanan Kesehatan
4.
Keb
Nofiati, Amd. AK
Pengatur / II c
Pelayanan Kebidanan
5.
Eka Dharma
Sopir Ambulan
Dalam rangka
: Piket Lebaran
Tujuan
: Puskesmas Tarusan
Pada tanggal
: 3 s/d 10 Juli 2016
Pelayanan Kesehatan
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
PUSKESMAS TARUSAN
SURAT PERINTAH TUGAS

NO.
/ SPT-HC / V / 2016
Dasar
: Untuk Mengetahui Status Gizi Balita yang ada diwilayah kerja

puskesmas Tarusan.
Menugaskan
Kepada
: 1. Nama
: Yeffitha Sulismika Erdi, Amd. Keb
Pangkat / Gol : Pengatur Tk I / II d

Jabatan
2. Nama
: Petugas Gizi
: Sri Rahayu, Amd. Keb
Pangkat / Gol : PTT

Jabatan
: Bidan Desa
Maksud
: Pemantauan Status Gizi kedesa Sako dan Kampung Sawah
Berangkat
: 18,19,20,21 Mei 2016
Kembali
: 18,19,20,21 Mei 2016
Pembiayaan
: APBD Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Selatan Th Anggaran 2016

N
O
1.
TUJUAN
Sako
TANGGAL
DATANG
18 Mei 2016
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
TANGGAL
TANDA TANGAN/
KEMBALI
STEMPEL DAN NAMA
18 Mei 2016
PUSKESMAS TARUSAN
2.
Sako
19 Mei 2016
19 Mei 2016
3.
Kampung
Sawah
20 Mei 2016
20 Mei 2016
4.
Kampung
Sawah
21 Mei 2016
21 Mei 2016

NO.
/ SPT-HC / VI / 2016
Dasar

puskesmas Tarusan.
Menugaskan
Kepada
: 1. Nama

Jabatan
2. Nama
: Petugas Gizi
: Rina Fuji, Amd. Keb
Pangkat / Gol : PTT

Jabatan
: Bidan Desa
Maksud
: Pemantauan Status Gizi kedesa Sei. Nyalo dan Mudik Air
Berangkat
: 6, 7, 8, 9 Juni 2016
Kembali
: 6, 7, 8, 9 Juni 2016
Pembiayaan

N
O
1.
TUJUAN
Sei. Nyalo
TANGGAL
DATANG
6 Juni 2016
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
TANGGAL
TANDA TANGAN/
KEMBALI
STEMPEL DAN NAMA
6 Juni 2016
PUSKESMAS TARUSAN
2.
Sei. Nyalo
7 Juni 2016
7 Juni 2016
3.
Mudik Air
8 Juni 2016
8 Juni 2016
4.
Mudik Air
9 Juni 2016
9 Juni 2016
NO.
/ SPT-HC / VI / 2016
Dasar

puskesmas Tarusan.
Menugaskan
Kepada
: 1. Nama

Jabatan
2. Nama
: Petugas Gizi
: Desti Marlina Amd. Keb
Pangkat / Gol : Pengatur / II c

Jabatan
: Bidan Desa
Maksud
: Pemantauan Status Gizi kedesa seberang sawah dan teluk raya
Berangkat
: 15,16,17,18 Juni 2016
Kembali
: 15,16,17,18 Juni 2016
Pembiayaan

N
O
TUJUAN
TANGGAL
DATANG
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
TANGGAL
TANDA TANGAN/
KEMBALI
STEMPEL DAN NAMA
PUSKESMAS TARUSAN
1.
Seberang
sawah
15 Juni 2016
15 Juni 2016
2.
Seberang
Sawah
16 Juni 2016
16 Juni 2016
3.
Teluk
Raya
17 Juni 2016
17 Juni 2016
4.
Teluk
Raya
18 Juni 2016
18 Juni 2016

NO.
/ SPT-HC / VI / 2016
Dasar

puskesmas Tarusan.
Menugaskan
Kepada
: 1. Nama

Jabatan
2. Nama
: Petugas Gizi
: Rosmanelly
Pangkat / Gol : Penata / III c

Jabatan
: Bidan Desa
Maksud
: Pemantauan Status Gizi kedesa Cerocok Anau dan Simpang
Berangkat
: 20,21,22,23 Juni 2016
Kembali
: 20,21,22,23 Juni 2016
Pembiayaan

N
O
TUJUAN
TANGGAL
DATANG
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
TANGGAL
TANDA TANGAN/
KEMBALI
STEMPEL DAN NAMA
PUSKESMAS TARUSAN
1.
Cerocok
Anau
20 Juni 2016
20 Juni 2016
2.
Cerocok
Anau
21 Juni 2016
21 Juni 2016
3.
Simpang
22 Juni 2016
22 Juni 2016
4.
Simpang
23 Juni 2016
23 Juni 2016

NO.
/ SPT-HC / VI / 2016
Dasar

puskesmas Tarusan.
Menugaskan
Kepada
: 1. Nama

Jabatan
2. Nama
: Petugas Gizi
Pangkat / Gol : PTT

Jabatan
: Bidan Desa
Maksud
: Pemantauan Status Gizi kedesa Sawah Laweh dan Batu Hampa
Berangkat
: 24,25,27,28 Juni 2016
Kembali
: 24,25,27,28 Juni 2016
Pembiayaan

Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
PUSKESMAS TARUSAN
N
O
TUJUAN
TANGGAL
DATANG
TANGGAL
KEMBALI
1.
Sawah
Laweh
24 Juni 2016
24 Juni 2016
2.
Sawah
laweh
25 Juni 2016
25 Juni 2016
3.
Batu
Hampa
27 Juni 2016
27 Juni 2016
4.
Batu
Hampa
28 Juni 2016
28 Juni 2016
TANDA TANGAN/
STEMPEL DAN NAMA

NO.
/ SPT-HC / VII / 2016
Dasar

puskesmas Tarusan.
Menugaskan
Kepada
: 1. Nama

Jabatan
2. Nama
: Petugas Gizi
: Desi Darma, Amd. Keb

Jabatan
: Bidan Desa
Maksud
: Pemantauan Status Gizi kedesa Kapuh
Berangkat
: 15, 16 Juli 2016
Kembali
: 15, 16 Juli 2016
Pembiayaan

PUSKESMAS TARUSAN
Dr. Yessy Rivai
Nip. 19740105 200212 2 002
N
O
TUJUAN
TANGGAL
DATANG
TANGGAL
KEMBALI
1.
Kapuh
15 Juli 2016
15 Juli 2016
2.
Kapuh
16 Juli 2016
16 Juli 2016
TANDA TANGAN/
STEMPEL DAN NAMA

NO.
/ SPT-HC / VII / 2016
Dasar

puskesmas Tarusan.
Menugaskan
Kepada
: 1. Nama

Jabatan
2. Nama
: Petugas Gizi
: Sri Suzanti, Amd. Keb
Pangkat / Gol : Pengatur / II d

Jabatan
: Bidan Desa
Maksud
: Pemantauan Status Gizi kedesa Sungai Talang dan Sawah liat
Berangkat
: 18,19,25,26 Juli 2016
Kembali
: 18,19,25,26 Juli 2016
Pembiayaan

PUSKESMAS TARUSAN
N
O
TUJUAN
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
TANGGAL
TANDA TANGAN/
KEMBALI
STEMPEL DAN NAMA
TANGGAL
DATANG
1.
Sungai
Talang
18 Juli 2016
18 Juli 2016
2.
Sungai
Talang
19 Juli 2016
19 Juli 2016
3.
Sawah liat
25 Juli 2016
25 Juli 2016
4.
Sawah liat
26 Juli 2016
26 Juli 2016

NO.
/ SPT-HC / VII / 2016
Dasar

puskesmas Tarusan.
Menugaskan
Kepada
: 1. Nama

Jabatan
2. Nama
: Petugas Gizi
: Yuza Mei Putri, Amd. Keb
Pangkat / Gol : PTT

Jabatan
: Bidan Desa
Maksud
: Pemantauan Status Gizi kedesa Labuh hilir dan Ujung bukit
Berangkat
: 1,2,3,4 Agustus 2016
Kembali
: 1,2,3,4 Agustus 2016
Pembiayaan

PUSKESMAS TARUSAN
N
O
TUJUAN
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
TANGGAL
TANDA TANGAN/
KEMBALI
STEMPEL DAN NAMA
TANGGAL
DATANG
1.
Labuh
Hilir
1 Agustus 2016
1Agustus 2016
2.
Labuh
Hilir
2 Agustus 2016
2 Agustus 2016
3.
Ujung
Bukit
3 Agustus 2016
3 Agustus 2016
4.
Ujung
Bukit
4 Agustus 2016
4 Agustus 2016

NO.
/ SPT-HC / VII / 2016
Dasar

puskesmas Tarusan.
Menugaskan
Kepada
: 1. Nama

Jabatan
2. Nama
: Petugas Gizi
: Elda Lastri, Amd. Keb
Pangkat / Gol : PTT

Jabatan
: Bidan Desa
Maksud
: Pemantauan Status Gizi kedesa Pasa Sei. Pinang dan Koto Sei. Pinang
Berangkat
: 5, 6, 8, 9 Agustus 2016
Kembali
: 5, 6, 8, 9 Agustus 2016
Pembiayaan

PUSKESMAS TARUSAN
N
O
TUJUAN
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
TANGGAL
TANDA TANGAN/
KEMBALI
STEMPEL DAN NAMA
TANGGAL
DATANG
1.
Pasa Sei
pinang
5 Agustus 2016
5 Agustus 2016
2.
Pasa Sei
Pinang
6 Agustus 2016
6 Agustus 2016
3.
Koto Sei.
Pinang
8 Agustus 2016
8 Agustus 2016
4.
Koto Sei.
Pinang
9 Agustus 2016
9 Agustus 2016

NO.
/ SPT-HC / VIII / 2016
Dasar

puskesmas Tarusan.
Menugaskan
Kepada
: 1. Nama

Jabatan
2. Nama
: Petugas Gizi
: Ermayenti, Amd. Keb
Pangkat / Gol : Pengaturb Tk I / II d

Jabatan
: Bidan Desa
Maksud
: Pemantauan Status Gizi kedesa Sungai Tawar dan Pincuran Batu
Berangkat
: 15,16,18,19 Agustus 2016
Kembali
: 15,16,18,19 Agustus 2016
Pembiayaan

PUSKESMAS TARUSAN
N
O
TUJUAN
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
TANGGAL
TANDA TANGAN/
KEMBALI
STEMPEL DAN NAMA
TANGGAL
DATANG
1.
Sungai
Tawar
15 Agustus 2016
15 Agustus 2016
2.
Sungai
Tawar
16 Agustus 2016
16 Agustus 2016
3.
Pincuran
Batu
18 Agustus 2016
18 Agustus 2016
4.
Pincuran
Batu
19 Agustus 2016
19 Agustus 2016

NO.
/ SPT-HC / IX / 2016
Dasar

puskesmas Tarusan.
Menugaskan
Kepada
: 1. Nama

Jabatan
2. Nama
: Petugas Gizi
: Ria Rizky Fauzi, Amd. Keb
Pangkat / Gol : PTT

Jabatan
: Bidan Desa
Maksud
: Pemantauan Status Gizi kedesa Batu Kalang dan Kambeh
Berangkat
: 2, 3, 5, 6 September 2016
Kembali
: 2, 3, 5, 6 September 2016
Pembiayaan

Tarusan, 1 September 2016
PUSKESMAS TARUSAN
N
O
TUJUAN
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
TANGGAL
TANDA TANGAN/
KEMBALI
STEMPEL DAN NAMA
TANGGAL
DATANG
1.
Batu
Kalang
2 September 2016
2 September 2016
2.
Batu
Kalang
3 September 2016
3 September 2016
3.
Kambeh
5 September 2016
5 September 2016
4.
Kambeh
6 September 2016
6 September 2016

NO.
/ SPT-HC / IX / 2016
Dasar

puskesmas Tarusan.
Menugaskan
Kepada
: 1. Nama

Jabatan
2. Nama
: Petugas Gizi
: Desni Susanti, Amd. Keb
Pangkat / Gol : Pengatur / IIc

Jabatan
: Bidan Desa
Maksud
: Pemantauan Status Gizi kedesa Pulau Karam dan Muaro
Berangkat
: 19, 20, 21, 22 September 2016
Kembali
: 19, 20, 21, 22 September 2016
Pembiayaan

PUSKESMAS TARUSAN
N
O
TUJUAN
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
TANGGAL
TANDA TANGAN/
KEMBALI
STEMPEL DAN NAMA
TANGGAL
DATANG
1.
Pulau
Karam
19 September 2016
19 September 2016
2.
Pulau
Karam
20 September 2016
20 September 2016
3.
Muaro
21 September 2016
21 September 2016
4.
Muaro
22 September 2016
22 September 2016

NO.
/ SPT-HC / IX / 2016
Dasar

puskesmas Tarusan.
Menugaskan
Kepada
: 1. Nama

Jabatan
2. Nama
: Petugas Gizi
: Mardiati, Amd. Keb
Pangkat / Gol : PTT

Jabatan
: Bidan Desa
Maksud
: Pemantauan Status Gizi kedesa Sr. Anjung dan Jinang
Berangkat
: 26, 27, 28, 29 September 2016
Kembali
: 26, 27, 28, 29 September 2016
Pembiayaan
PUSKESMAS TARUSAN
N
O
TUJUAN
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
TANGGAL
TANDA TANGAN/
KEMBALI
STEMPEL DAN NAMA
TANGGAL
DATANG
1.
Surau
Anjung
26 September 2016
26 September 2016
2.
Surau
Anjung
27 September 2016
27 September 2016
3.
Jinang
28 September 2016
28 September 2016
4.
Jinang
29 September 2016
29 September 2016

NO.
/ SPT-HC / X / 2016
Dasar

puskesmas Tarusan.
Menugaskan
Kepada
: 1. Nama

Jabatan
2. Nama
: Petugas Gizi
: Novita Dianda Anwar, Amd. Keb
Pangkat / Gol : PTT

Jabatan
: Bidan Desa
Maksud
: Pemantauan Status Gizi kedesa Apa jaya dan Kapuh Kamba
Berangkat
: 3, 4, 5, 6 Oktober 2016
Kembali
: 3, 4, 5, 6 Oktober 2016
Pembiayaan
PUSKESMAS TARUSAN
Tarusan, 1 Oktober 2016
N
O
TUJUAN
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
TANGGAL
TANDA TANGAN/
KEMBALI
STEMPEL DAN NAMA
TANGGAL
DATANG
1.
Apa Jaya
3 Oktober 2016
3 Oktober 2016
2.
Apa Jaya
4 Oktober 2016
4 Oktober 2016
3.
Kapuh
Kamba
5 Oktober 2016
5 Oktober 2016
4.
Kapuh
Kamba
6 Oktober 2016
6 Oktober 2016

NO.
/ SPT-HC / X / 2016
Dasar

puskesmas Tarusan.
Menugaskan
Kepada
: 1. Nama

Jabatan
2. Nama
: Petugas Gizi
: Syafrina Tambunan, Amd. Keb
Pangkat / Gol : PTT

Jabatan
: Bidan Desa
Maksud
: Pemantauan Status Gizi kedesa Kampung Baru dan Kp. Tangah Mandeh
Berangkat
: 17, 18, 19, 20 Oktober 2016
Kembali
: 17, 18, 19, 20 Oktober 2016
Pembiayaan
PUSKESMAS TARUSAN
N
O
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
TANGGAL
TANDA TANGAN/
KEMBALI
STEMPEL DAN NAMA
TUJUAN
TANGGAL
DATANG
1.
Kampung
Baru
Mandeh
17 Oktober 2016
17 Oktober 2016
2.
Kampung
Baru
Mandeh
18 Oktober 2016
18 Oktober 2016
3.
Kampung
Tangah
Mandeh
19 Oktober 2016
19 Oktober 2016
4.
Kampung
Tangan
Mandeh
19 Oktober 2016
19 Oktober 2016

NO.
/ SPT-HC / X / 2016
Dasar

puskesmas Tarusan.
Menugaskan
Kepada
: 1. Nama

Jabatan
2. Nama
: Petugas Gizi
Pangkat / Gol : PTT

Jabatan
: Bidan Desa
Maksud
: Pemantauan Status Gizi kedesa Batu Hampar dan Sawah Laweh
Berangkat
: 17, 18, 19, 20 Oktober 2016
Kembali
: 17, 18, 19, 20 Oktober 2016
PUSKESMAS TARUSAN
Pembiayaan

N
O
TUJUAN
TANGGAL
DATANG
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
TANGGAL
TANDA TANGAN/
KEMBALI
STEMPEL DAN NAMA
1.
Batu
Hampar
17 Oktober 2016
17 Oktober 2016
2.
Batu
Hampar
18 Oktober 2016
18 Oktober 2016
3.
Sawah
Laweh
19 Oktober 2016
19 Oktober 2016
4.
Sawah
Laweh
19 Oktober 2016
19 Oktober 2016
LAPORAN PERJALANAN DINAS

DALAM RANGKA PEMANTAUAN STATUS GIZI ( PSG )
Tujuan
Pada Tanggal
Hasil Kegiatan
: Kampung Surau Anjung dan Jinang

: 26, 27, 28, 29 September 2016
:
Jumlah sasaran diambil 12 KK untuk dijadikan sampel PSG Kadarzi.

Status Gizi : Kampung surau anjung BB/ U : 11 Orang berstatus gizi
baik, 1 orang berstatus gizi kurang. TB/U : 10 orang berstatus normal,
dan 2 orang berstatus pendek. BB/TB : 12 Orang berstatus gizi normal.
Kampung Jinang : BB/ U : 10 Orang berstatus gizi baik, dan 1 orang
berstatus gizi kurang, Indikator TB/U : 11 Orang bersatatus gizi
normal, 1 Orang berstatus pendek. Bb/TB : 12 Orang berstatus gizi
normal.
Kendala / masalah : balita yang menjadi sampel ketika dikunjungi pada
hari itu tidak dirumah sehingga di ulang besoknya lagi atau balita lagi
tidur sedangkan orang tuanya ngak tega membangunkan. Pada balita
yang pada hari berikutnya tidak bisa ditemui maka diganti lagi sama
balita yang berada dinomor bawah sampel tersebut.
PUSKESMAS TARUSAN
Diketahui Oleh :

Yang melaporkan
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
Yeffitha Sulismika Erdi, Amd. Keb

Mardiati, Amd. Keb

Tujuan
Pada Tanggal
Hasil Kegiatan
: Kampung Pasa Sei. Pinang dan Koto Sei. Pinang

: 5, 6, 8, 9 Agustus 2016
:

Status Gizi : Kampung Pasa Sungai Pinang : BB/ U : 11 Orang berstatus
gizi baik, 1 orang berstatus gizi kurang. TB/U : 10 orang berstatus
normal, dan 2 orang berstatus pendek. BB/TB : 12 Orang berstatus gizi
normal.
Kampung Koto Sei. Pinang : BB/ U : 10 Orang berstatus gizi baik, dan 1
orang berstatus gizi kurang, Indikator TB/U : 11 Orang bersatatus gizi
normal.
PUSKESMAS TARUSAN
Diketahui Oleh :
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002

Yang melaporkan

Elda Lastri, Amd. Keb

Tujuan
Pada Tanggal
Hasil Kegiatan
: Kampung Baru Mandeh dan Kampung Tangah Mandeh

: 17, 18, 19, 20 Oktober 2016
:
Jumlah sasaran diambil 12 Anak untuk dijadikan sampel PSG.

Status Gizi : kampung Baru Mandeh BB/ U : 11 Orang berstatus gizi
Kampung Tangah Mandeh : BB/ U : 10 Orang berstatus gizi baik, dan 1
normal.
PUSKESMAS TARUSAN
Diketahui Oleh :
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002

Yang melaporkan

Syafrina Tambunan, Amd. Keb

Tujuan
Pada Tanggal
Hasil Kegiatan
: Kampung Apa Jaya dan Kampung Kapuh Kamba

: 3, 4, 5, 6, Oktober 2016
:
Jumlah sasaran diambil 12 Sampel untuk dijadikan sampel PSG.

Status Gizi : kampung Apa Jaya BB/ U : 11 Orang berstatus gizi baik, 1
orang berstatus gizi kurang. TB/U : 10 orang berstatus normal, dan 2
orang berstatus pendek. BB/TB : 12 Orang berstatus gizi normal.
Kampung kapuh Kamba : BB/ U : 10 Orang berstatus gizi baik, dan 1
PUSKESMAS TARUSAN

normal.
Diketahui Oleh :
Tarusan,7 Oktober 2016

Yang melaporkan
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002

Novita Dianda Anwar, Amd. Keb

Tujuan
Pada Tanggal
Hasil Kegiatan
: Kampung Pulau Karam dan Kampung Muaro

: 19, 20, 21, 22 September 2016
:

Status Gizi : Kampung Pulau Karam BB/ U : 11 Orang berstatus gizi
Kampung Muaro : BB/ U : 10 Orang berstatus gizi baik, dan 1 orang
normal.
PUSKESMAS TARUSAN

Diketahui Oleh :
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002

Yang melaporkan

Nip. 19850329 201001 2 002

Tujuan
Pada Tanggal
Hasil Kegiatan
: Kampung Batu Kalang dan Kambeh

: 2, 3, 5, 6 September 2016
:

Status Gizi : Kampung Batu Kalang BB/ U : 11 Orang berstatus gizi
Kampung Kambeh : BB/ U : 10 Orang berstatus gizi baik, dan 1 orang
PUSKESMAS TARUSAN

normal.
Diketahui Oleh :
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002

Yang melaporkan

Ria Rizky Fauzi, Amd. Keb

Tujuan
Pada Tanggal
Hasil Kegiatan
: Kampung Sungai Tawar dan Pincuran Batu

: 15, 16, 18, 19 Agustus 2016
:
PUSKESMAS TARUSAN
Status Gizi : Sungai Tawar BB/ U : 11 Orang berstatus gizi baik, 1 orang
berstatus gizi kurang. TB/U : 10 orang berstatus normal, dan 2 orang
berstatus pendek. BB/TB : 12 Orang berstatus gizi normal.
Kampung Pincuran Batu : BB/ U : 10 Orang berstatus gizi baik, dan 1
normal.
Diketahui Oleh :
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002

Yang melaporkan

Ermayenti, Amd. Keb

Tujuan
: Kampung Labuh hilir dan Kampung Ujung Bukit
PUSKESMAS TARUSAN
Pada Tanggal
Hasil Kegiatan
: 1,2,3,4 Agustus 2016

:

Status Gizi : Kampung Labuh Hilir BB/ U : 11 Orang berstatus gizi baik,
1 orang berstatus gizi kurang. TB/U : 10 orang berstatus normal, dan 2
Kampung Ujung Bukit : BB/ U : 10 Orang berstatus gizi baik, dan 1
normal.
Diketahui Oleh :
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002

Yang melaporkan

Yuza Mei Putri, Amd. Keb
PUSKESMAS TARUSAN
Tujuan
Pada Tanggal
Hasil Kegiatan
: Kampung Sungai Talang dan Kampung Sawah Liat

: 18, 19, 25, 26 Juli 2016
:

Status Gizi : Kampung Sungai Talang BB/ U : 11 Orang berstatus gizi
Kampung Sawah Liat : BB/ U : 10 Orang berstatus gizi baik, dan 1
normal.
Diketahui Oleh :
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002

Yang melaporkan

Sri Suzanti, Amd. Keb
PUSKESMAS TARUSAN
Tujuan
Pada Tanggal
Hasil Kegiatan
: Kampung Kapuh
: 15, 16 Juli 2016
:

Status Gizi : Kampung Kapuh BB/ U : 11 Orang berstatus gizi baik, 1
orang berstatus gizi kurang. TB/U : 10 orang berstatus normal, dan 2
Diketahui Oleh :
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002

Yang melaporkan

Desi Darma, Amd. Keb
PUSKESMAS TARUSAN
Tujuan
Pada Tanggal
Hasil Kegiatan
: Kampung Sawah Laweh dan Batu Hampa

: 24, 25, 27, 28 Juni 2016
:

Status Gizi : Kampung Sawah Laweh BB/ U : 11 Orang berstatus gizi
Kampung Batu Hampar : BB/ U : 10 Orang berstatus gizi baik, dan 1
normal.
Diketahui Oleh :
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002

Yang melaporkan

Sri Rahayu, Amd. Keb
PUSKESMAS TARUSAN

Tujuan
Pada Tanggal
Hasil Kegiatan
: Kampung Cerocok Anau dan Simpang

: 20, 21, 22, 23 Juni 2016
:

Status Gizi : Kampung Cerocok Anau BB/ U : 11 Orang berstatus gizi
Kampung Simpang : BB/ U : 10 Orang berstatus gizi baik, dan 1 orang
normal.
Diketahui Oleh :
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002

Yang melaporkan

Rosmanelly
PUSKESMAS TARUSAN

Tujuan
Pada Tanggal
Hasil Kegiatan
: Kampung Seberang Sawah dan Teluk Raya

: 15, 16, 17, 18 Juni 2016
:

Status Gizi : Kampun Seberang Sawah BB/ U : 11 Orang berstatus gizi
Kampung Teluk Raya : BB/ U : 10 Orang berstatus gizi baik, dan 1
normal.
Diketahui Oleh :
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002

Yang melaporkan

Desti Marlina, Amd. Keb
PUSKESMAS TARUSAN

Tujuan
Pada Tanggal
Hasil Kegiatan
: Kampung Sei. Nyalo dan Kampung Mudik Air

: 6, 7, 8, 9 Juni 2016
:

Status Gizi : Kampung Sungai Nyalo BB/ U : 11 Orang berstatus gizi
Kampung Mudik Air : BB/ U : 10 Orang berstatus gizi baik, dan 1 orang
normal.
Diketahui Oleh :
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002

Yang melaporkan

RinA Fuji , Amd. Keb
PUSKESMAS TARUSAN

Tujuan
Pada Tanggal
Hasil Kegiatan
: Kampung Sako dan Kampung Sawah

: 18, 19, 20, 21 Mei 2016
:

Status Gizi : Kampun Sako BB/ U : 11 Orang berstatus gizi baik, 1 orang
Kampung Sawah : BB/ U : 10 Orang berstatus gizi baik, dan 1 orang
normal.
Diketahui Oleh :
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002

Yang melaporkan

PUSKESMAS TARUSAN

NO.
/ SPT-HC / IV / 2016
Dasar
: - DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Selatan Tahun 2016

-
Masih ada Garam yang tidak mengandung Yodium beredar

di Masyarakat.
Menugaskan
Kepada
: Nama

Jabatan
: Petugas Gizi
Maksud
: Pemantauan Garam Beryodium Tk. Rumah Tangga.
Tujuan
: Kampung Surau Anjung, Jinang dan Batu Patah.
Berangkat
: 18,19,20 April 2016
Kembali
: 18,19,20 April 2016
Pembiayaan

N
O
TUJUAN
TANGGAL
DATANG
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
TANGGAL
TANDA TANGAN/
KEMBALI
STEMPEL DAN NAMA
1.
Kampung
Surau
Anjung
18 April 2016
18 April 2016
2.
Kampung
Jinang
19 April 2016
19 April 2016
PUSKESMAS TARUSAN
3.
Kampung 20 April 2016

Batu Patah
20 April 2016

NO.
/ SPT-HC / IV / 2016
Dasar

-

di Masyarakat.
Menugaskan
Kepada
: Nama

Jabatan
: Petugas Gizi
Maksud
Tujuan
: Kampung Sei. Tawar, Seberang sawah dan Teluk Raya.
Berangkat
: 21,22,23 April 2016
Kembali
: 21,22,23 April 2016
Pembiayaan

Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
N
O
TUJUAN
TANGGAL
DATANG
TANGGAL
KEMBALI
1.
Kampung
Sei Tawar
21 April 2016
21 April 2016
2.
Kampung
Seberang
Sawah
22 April 2016
22 April 2016
TANDA TANGAN/
STEMPEL DAN NAMA
PUSKESMAS TARUSAN
3.
Kampung
Teluk
Raya
23 April 2016
23 April 2016

NO.
/ SPT-HC / IV / 2016
Dasar

-

di Masyarakat.
Menugaskan
Kepada
: Nama
Pangkat / Gol : PTT

Jabatan
: Staf Puskesmas Tarusan
Maksud
Tujuan
: Kampung Sako, Nanggalo Luar dan Nanggalo Dalam.
Berangkat
: 18,19,20 April 2016
Kembali
: 18,19,20 April 2016
Pembiayaan

Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
N
O
1.
TUJUAN
Kampung
Sako
TANGGAL
DATANG
18 April 2016
TANGGAL
KEMBALI
18 April 2016
TANDA TANGAN/
STEMPEL DAN NAMA
PUSKESMAS TARUSAN
2.
Kampung
Nanggalo
Luar
19 April 2016
19 April 2016
3.
Kampung
Nanggalo
Dalam
20 April 2016
20 April 2016

NO.
/ SPT-HC / IV / 2016
Dasar

-

di Masyarakat.
Menugaskan
Kepada
: Nama
Pangkat / Gol : PTT

Jabatan
Maksud
Tujuan
: Kampung Tanjung, Talao Simpang tiga dan Kampung Tarandam
Berangkat
: 21,22,23 April 2016
Kembali
: 21,22,23 April 2016
Pembiayaan

Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
N
O
1.
TUJUAN
Kampung
TANGGAL
DATANG
21 April 2016
TANGGAL
KEMBALI
21 April 2016
TANDA TANGAN/
STEMPEL DAN NAMA
PUSKESMAS TARUSAN
Tanjung
2.
Kampung
Talok
simpang
tiga
22 April 2016
22 April 2016
3.
Kampung
Tarandam
23 April 2016
23 April 2016

NO.
/ SPT-HC / IV / 2016
Dasar

-

di Masyarakat.
Menugaskan
Kepada
: Nama
: Desni susanti, Amd. Keb

Jabatan
Maksud
Tujuan
: Kampung Pulau Karam, Kambeh Dan Batu Kalang.
Berangkat
: 18,19,20 April 2016
Kembali
: 18,19,20 April 2016
Pembiayaan

Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
N
TUJUAN
TANGGAL
TANGGAL
TANDA TANGAN/
PUSKESMAS TARUSAN
O
DATANG
KEMBALI
1.
Kampung
Pulau
Karam
18 April 2016
18 April 2016
2.
Kampung
Kambeh
19 April 2016
19 April 2016
3.
Kampung
Batu
Kalang
20 April 2016
20 April 2016
STEMPEL DAN NAMA

NO.
/ SPT-HC / IV / 2016
Dasar

-

di Masyarakat.
Menugaskan
Kepada
: Nama
: Rosmanelly

Jabatan
Maksud
Tujuan
: Kampung Simpang, Cerocok dan Anau .
Berangkat
: 21,22,23 April 2016
Kembali
: 21,22,23 April 2016
Pembiayaan

PUSKESMAS TARUSAN
Dr. Yessy Rivai
Nip. 19740105 200212 2 002
N
O
TUJUAN
TANGGAL
DATANG
TANGGAL
KEMBALI
1.
Kampung
Simpang
21 April 2016
21 April 2016
2.
Kampung
Cerocok
22 April 2016
22 April 2016
3.
Kampung
Anau
23 April 2016
23 April 2016
TANDA TANGAN/
STEMPEL DAN NAMA

NO.
/ SPT-HC / IV / 2016
Dasar

-

di Masyarakat.
Menugaskan
Kepada
: Nama
: Sri Suzanti Amd. Keb

Jabatan
Maksud
Tujuan
: Kampung Sei Talang, Sawah Liat dan Kampung Parak.
Berangkat
: 18,19,20 April 2016
Kembali
: 18,19,20 April 2016
Pembiayaan

PUSKESMAS TARUSAN
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
N
O
TUJUAN
TANGGAL
DATANG
TANGGAL
KEMBALI
1.
Kampung
Sei Talang
18 April 2016
18 April 2016
2.
Kampung
Sawah
Liat
19 April 2016
19 April 2016
3.
Kampung
Parak
20 April 2016
20 April 2016
TANDA TANGAN/
STEMPEL DAN NAMA

NO.
/ SPT-HC / IV / 2016
Dasar

-

di Masyarakat.
Menugaskan
Kepada
: Nama
: Syafrina Tambunan, Amd. Keb
Pangkat / Gol : PTT

Jabatan
Maksud
Tujuan
: Kampung Tangah, Taratak dan Kampung Baru
Berangkat
: 18,19,20 April 2016
Kembali
: 18,19,20 April 2016
PUSKESMAS TARUSAN
Pembiayaan

Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
N
O
TUJUAN
TANGGAL
DATANG
TANGGAL
KEMBALI
1.
Kampung
Tangah
18 April 2016
18 April 2016
2.
Kampung
Taratak
19 April 2016
19 April 2016
3.
Kampung
Baru
20 April 2016
20 April 2016
TANDA TANGAN/
STEMPEL DAN NAMA

NO.
/ SPT-HC / IV / 2016
Dasar

-

di Masyarakat.
Menugaskan
Kepada
: Nama
: Depriani, Amd. Keb
Pangkat / Gol : PTT

Jabatan
Maksud
Tujuan
: Kampung Pasa Sei. Pinang, Koto , Sei Nyalo dan Mudik Air
Berangkat
: 18, 19, 20, 21 April 2016
Kembali
: 18,19, 20, 21 April 2016
PUSKESMAS TARUSAN
Pembiayaan

Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
N
O
TUJUAN
TANGGAL
DATANG
TANGGAL
KEMBALI
1.
Kampung
Pasa Sei
Pinang
18 April 2016
18 April 2016
2.
Kampung
Koto Sei
Pinang
19 April 2016
19 April 2016
3.
Kampung
Sei. Nyalo
20 April 2016
20 April 2016
Kampung
Mudik air
21 April 2016
21 April 2016
TANDA TANGAN/
STEMPEL DAN NAMA

NO.
/ SPT-HC / IV / 2016
Dasar

-

di Masyarakat.
Menugaskan
Kepada
: Nama
: Yuza Mei Putri, Amd. Keb
Pangkat / Gol : PTT

Jabatan
Maksud
PUSKESMAS TARUSAN
Tujuan
: Kampung Jaya, Lubuk Hilir dan Ujung Bukit
Berangkat
: 18, 19,20 April 2016
Kembali
: 18,19,20 April 2016
Pembiayaan

Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
N
O
TUJUAN
TANGGAL
DATANG
TANGGAL
KEMBALI
1.
Kampung
Jaya
18 April 2016
18 April 2016
2.
Kampung
Lubuk
Hilir
19 April 2016
19 April 2016
3.
Kampung
Ujung
Bukit
20 April 2016
20 April 2016
TANDA TANGAN/
STEMPEL DAN NAMA

DALAM RANGKA PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM
Tujuan
Pada Tanggal
Hasil Kegiatan
: Kampung Sako, Nanggalo Luar dan Nanggalo Dalam

: 18, 19, 20 April 2016
:
Jumlah Sampel yang diambil adalah 10 KK Pada setiap kampung untuk

dilakukan pengujian / tes garam yang digunakan dalam kebutuhan
rumah tangga.
Dari hasil pemeriksaan garam yang dilakukan dengan menggunakan
iondina tes semua garam yang dilakukan pemeriksaan mengandung
yodium, karena garam yang ada dipasaran pada umumnya bermerek
tani makmur, tani mulia dan PT. Persero garam. Dan disimpan pada
tempat tertutup. Pada umum nya mereka tahu manfaat garam
beryodium yaitu untuk mencegah penyakit gondok.
PUSKESMAS TARUSAN
Kendala / masalah : Masih ada dari Masyarakat yang belum tahu cara
penggunaan yang tepat dan cara penyimpanan garam yang
baik.sehingga masih ada garam yang hilang yodiumnya sewaktu
dilakukan tes karena cara penyimpanan yang salah.
Diketahui Oleh :
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002

Yang melaporkan

Nip.

Tujuan
Pada Tanggal
Hasil Kegiatan
: Kampung Sako dan Kampung Sawah

: 18, 19, 20, 21 Mei 2016
:

Status Gizi : Kampun Sako BB/ U : 11 Orang berstatus gizi baik, 1 orang
PUSKESMAS TARUSAN
Kampung Sawah : BB/ U : 10 Orang berstatus gizi baik, dan 1 orang
normal.
Diketahui Oleh :
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002

Yang melaporkan


NO.
Dasar
: 1. Untuk Mengetahui Status Gizi Masyarakat

2. Masih ada ditemukan balita Bawah Garis Merah
Menugaskan
Kepada
PUSKESMAS TARUSAN
NO
1.
2.
NAMA
Desmiyenti, AMG
Novita Dianda Anwar, Amd.
PANGKAT / GOL
Pengatur Tk I / II d
PTT
JABATAN
Petugas Gizi
Bidan Desa
Keb
Maksud
: Kunjungan Rumah Balita Gizi Buruk
Tujuan
: Desa Sabai Nan Aluih
Berangkat
: 30 Agustus 2016
Kembali
: 30 Agustus 2016
Pembiayaan
: DPA Bantuan Operasional Kesehatan Tahun 2016

Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
N
o
Tujuan
Sabai Nan
Aluih
Tanggal datang
30 Agustus 2016
Tanggal kembali
Tanda tangan, Nama

Jelas dan Stempel
30 Agustus 2016

NO.
/ SPT-HC / X / 2016
Dasar

Menugaskan
PUSKESMAS TARUSAN
Kepada
NO
1.
:
NAMA
Yeffitha Sulismika Erdi, Amd.
PANGKAT / GOL
Keb
2.
Maksud
JABATAN
Petugas Gizi
Bidan Desa
Tujuan
: Desa Kapuh
Berangkat
: 24 Oktober 2016
Kembali
: 24 Oktober 2016
Pembiayaan

Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
N
o
Tujuan
Kapuh
Tanggal datang
24 Oktober 2016
Tanggal kembali
24 Oktober 2016

NO.
/ SPT-HC / X / 2016
Dasar
Tanda tangan, Nama

Jelas dan Stempel
PUSKESMAS TARUSAN
Menugaskan
Kepada
NO
1.
:
NAMA
PANGKAT / GOL
Keb
2.
PTT
Maksud
JABATAN
Petugas Gizi
Bidan Desa
Tujuan
: Desa Sako dan Batu Hampar
Berangkat
: 25, 26 Oktober 2016
Kembali
: 25, 26 Oktober 2016
Pembiayaan

Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
N
o
Tujuan
Tanggal datang
Tanggal kembali
Sako
25 Oktober 2016
25 Oktober 2016
Batu Hampar
26 Oktober 2016
26 Oktober 2016

NO.
/ SPT-HC / X / 2016
Dasar
Tanda tangan, Nama

Jelas dan Stempel
PUSKESMAS TARUSAN
Menugaskan
Kepada
NO
1.
:
NAMA
PANGKAT / GOL
JABATAN
Petugas Gizi
Keb
2.
Rosmanelly
Maksud
Penata / III c
Tujuan
: Desa Cerocok dan Simpang
Berangkat
: 27, 28 Oktober 2016
Kembali
: 27, 28 Oktober 2016
Pembiayaan
Bidan Desa

Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
N
o
Tujuan
Tanggal datang
Tanggal kembali
Cerocok
27 Oktober 2016
27 Oktober 2016
Simpang
28 Oktober 2016
28 Oktober 2016

NO.
/ SPT-HC / XI / 2016
Dasar
Tanda tangan, Nama

Jelas dan Stempel
PUSKESMAS TARUSAN
Menugaskan
Kepada
NO
1.
:
NAMA
PANGKAT / GOL
Keb
2.
Mardiati , Amd. Keb
PTT
Maksud
JABATAN
Petugas Gizi
Bidan Desa
Tujuan
: Desa Jinang Sr. Anjung Dan Kampung Pansur
Berangkat
: 1, 2 November 2016
Kembali
Pembiayaan

Jon Marta Hendra, SKM

Nip. 19810610 200604 1 010
N
o
Tujuan
Tanggal datang
Tanggal kembali
Jinang Sr
Anjung
1 November 2016
1 November 2016
Kampung
Pansur
2 November 2016
2 November 2016

NO.
/ SPT-HC / XI / 2016
Dasar
Tanda tangan, Nama

Jelas dan Stempel
PUSKESMAS TARUSAN
Menugaskan
Kepada
NO
1.
:
NAMA
PANGKAT / GOL
Keb
2.
Rina Fuji, Amd. Keb
PTT
Maksud
JABATAN
Petugas Gizi
Bidan Desa
Tujuan
: Desa Sei. Nyalo dan Mudik Air
Berangkat
: 16, 17 November 2016
Kembali
: 16, 17, November 2016
Pembiayaan

Tarusan, 15 November 2016

Nip. 19810610 200604 1 010
N
o
Tujuan
Tanggal datang
Tanggal kembali
Sei. Nyalo
16 November
2016
16 November 2016
Mudik Air
17 November
2016
17 November 2016

NO.
/ SPT-HC / XI / 2016
Dasar
Tanda tangan, Nama

Jelas dan Stempel
PUSKESMAS TARUSAN
Menugaskan
Kepada
NO
1.
:
NAMA
PANGKAT / GOL
Keb
2.
PTT
Maksud
JABATAN
Petugas Gizi
Bidan Desa
Tujuan
: Desa Pasa Sei. Pinang dan Koto Sei Pinang
Berangkat
: 7, 8, November 2016
Kembali
: 7, 8, November 2016
Pembiayaan


Nip. 19810610 200604 1 010
N
o
Tujuan
Tanggal datang
Tanggal kembali
Pasa Sei.
Pinang
7 November 2016
7 November 2016
Koto Sei.
Pinang
8 November 2016
8 November 2016

NO.
/ SPT-HC / XI / 2016
Dasar
Tanda tangan, Nama

Jelas dan Stempel
PUSKESMAS TARUSAN
Menugaskan
Kepada
NO
1.
:
NAMA
PANGKAT / GOL
Keb
2.
Afrita Resi, Amd. Keb
PTT
Maksud
JABATAN
Petugas Gizi
Bidan Desa
Tujuan
: Desa Taratak Mandeh dan Kampung Tangah Mandeh
Berangkat
: 14, 15 November 2016
Kembali
: 14, 15 November 2016
Pembiayaan


Nip. 19810610 200604 1 010
N
o
Tujuan
Tanggal datang
Tanggal kembali
Taratak Mandeh 14 November

2016
14 November 2016
Kp. Tangah
Mandeh
15 November 2016
15 November
2016
Tanda tangan, Nama

Jelas dan Stempel

KUNJUNGAN RUMAH BALITA GIZI BURUK
PUSKESMAS TARUSAN
Pelaksana
NO
NAMA
JABATAN
1
Desmiyenti, AMG
Petugas Gizi
2
Desni Susanti, Amd. Keb
Bidan Desa
Tujuan
: Pulau Karam
Tanggal Kegiatan
: 16 Agustus 2016
Hasil Kegiatan
: Kegiatan dilakukan dengan memantau berat badan dan tinggi
badan anak balita, setelah itu dilakukan penganalisaan menurut
indeks Status Gizi WHO 2010 yaitu menurut BB/U, TB/U dan
BB/TB
Hasil Pemeriksaan
: Ditemukan anak balita dengan status gizi kurang sebanyak 4 Orang
dengan data sebagai berikut : 1. Nama Balita : Hanifah ( P)
Umur
BB
TB
Status Gizi
2. Nama Balita
Umur
BB
TB
Status Gizi
3. Nama
Umur
BB
TB
Status Gizi
4. Nama
Umur
BB
TB
Status Gizi
Kendala
: Tidak ada
Saran / Pemecahan Masalah
: Tidak ada
Diketahui Oleh
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
Pelaksana
: 41 Bulan
: 11 KG
: 84,5 cm
: Gizi Kurang
: Alvaro ( L )
: 26 Bulan
: 8 Kg
: 78 Cm
: Gizi Buruk
: Laisa ( P )
: 39 Bulan
: 8 Kg
: 75 Cm
: Gizi Buruk
: Salwa ( P )
: 25 Bulan
: 9 Kg
: 81 Cm
: Gizi Buruk
Tarusan , 18 Agustus 2016

Yang Melaporkan
Desmiyanti, AMG

:
PUSKESMAS TARUSAN
NO
NAMA
1
Desmiyenti, AMG
2
Tujuan
: Gurun Panjang
JABATAN
Petugas Gizi
Bidan Desa
Tanggal Kegiatan
: 22 Agustus 2016
Hasil Kegiatan

BB/TB
Hasil Pemeriksaan
dengan data sebagai berikut :

1. Nama Balita : Valen Aprilio ( L )
Umur
: 40 Bulan
BB
: 9,6 KG
TB
: 83,8 cm
Status Gizi
: Gizi Buruk
2. Nama Balita : Sari Fabelia ( P )
Umur
: 50 Bulan
BB
: 10,4 Kg
TB
: 84,8 Cm
Status Gizi
: Gizi Buruk
Kendala
: Tidak ada
: Tidak ada
Diketahui Oleh

Yang Melaporkan
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
Pelaksana
NO
1
2
Desmiyanti, AMG

:
NAMA
Desmiyenti, AMG
JABATAN
Petugas Gizi
Bidan Desa
PUSKESMAS TARUSAN
Tujuan
Tanggal Kegiatan
Hasil Kegiatan
: Sungai Talang
: 23 Agustus 2016
BB/TB
Hasil Pemeriksaan
dengan data sebagai berikut :1. Nama Balita : Oktavianus ( L )
Umur
BB
TB
Status Gizi
3. Nama Balita
Umur
BB
TB
Status Gizi
4. Nama
Umur
BB
TB
Status Gizi
5. Nama
Umur
BB
TB
Status Gizi
Kendala
: 58 Bulan
: 9,3 KG
: 84,3 cm
: Gizi Buruk
: Zikra ( P )
: 55 Bulan
: 9,3 Kg
: 88 Cm
: Gizi Buruk
: Guspita Sari ( P )
: 36 Bulan
: 9,7 Kg
: 83,3 Cm
: Gizi Kurang
: Giska ( P )
: 17 Bulan
: 6,5 Kg
: 73 Cm
: Gizi Kurang
: Tidak ada
: Tidak ada
Diketahui Oleh

Yang Melaporkan
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
Pelaksana
Desmiyanti, AMG

:
NO
NAMA
1
Desmiyenti, AMG
2
Ermayenti, Amd. Keb
Tujuan
: Sungai Tawar
JABATAN
Petugas Gizi
Bidan Desa
PUSKESMAS TARUSAN
Tanggal Kegiatan
: 24 Agustus 2016
Hasil Kegiatan

BB/TB
Hasil Pemeriksaan

1. Nama Balita : Ferdi ( L )
Umur
: 17 Bulan
BB
: 7,5 KG
TB
: 76 cm
Status Gizi
: Gizi Buruk
2. Nama Balita : Zelmi ( P )
Umur
: 48 Bulan
BB
: 9,3 Kg
TB
: 87,8 Cm
Status Gizi
: Gizi Kurang
Kendala
: Tidak ada
: Tidak ada
Diketahui Oleh

Yang Melaporkan
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
Desmiyanti, AMG
Ermayenti, Amd. Keb
Pelaksana

:
NO
NAMA
1
Desmiyenti, AMG
2
Elza Yeni
Tujuan
: Nanggalo
JABATAN
Petugas Gizi
Bidan Desa
Tanggal Kegiatan
: 25 Agustus 2016
Hasil Kegiatan

PUSKESMAS TARUSAN
BB/TB
Hasil Pemeriksaan

1. Nama Balita
Umur
BB
TB
Status Gizi
2. Nama Balita
Umur
BB
TB
Status Gizi
3. Nama
Umur
BB
TB
Status Gizi
Kendala
: Yulia Permata Sari ( P)

: 30 Bulan
: 9,1 KG
: 81 cm
: Gizi Kurang
: Kalista ( P )
: 41 Bulan
: 10,3 Kg
: 85 Cm
: Gizi Kurang
: Sahara Guspita ( P )
: 24 Bulan
: 8,6 Kg
: 77 Cm
: Gizi Kurang
: Tidak ada
: Tidak ada
Diketahui Oleh

Yang Melaporkan
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
Pelaksana
NO
1
2
Desmiyanti, AMG
Elza Yeni

:
NAMA
Desmiyenti, AMG
JABATAN
Petugas Gizi
Bidan Desa
Tujuan
Tanggal Kegiatan
Hasil Kegiatan
: Teluk Raya
: 29 Agustus 2016
BB/TB
Hasil Pemeriksaan
1. Nama Balita : Fikri ( L )
Umur
: 26 Bulan
PUSKESMAS TARUSAN
BB
: 7 KG
TB
: 80,6 cm
Status Gizi
: Gizi Buruk
2. Nama Balita : Meza ( P )
Umur
: 28 Bulan
BB
: 7 Kg
TB
: 80,3 Cm
Status Gizi
: Gizi Buruk
3. Nama
: Jois ( L )
Umur
: 17 Bulan
BB
: 8,4 Kg
TB
: 79 Cm
Status Gizi
: Gizi Kurang
Kendala
: Tidak ada
Saran / Pemecahan Masalah : Tidak ada
Diketahui Oleh

Yang Melaporkan
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
Pelaksana
Desmiyanti, AMG

:
NO
NAMA
1
Desmiyenti, AMG
2
Tujuan
: Sabai Nan Aluih
JABATAN
Petugas Gizi
Bidan Desa
Tanggal Kegiatan
: 30 Agustus 2016
Hasil Kegiatan

BB/TB
PUSKESMAS TARUSAN
Hasil Pemeriksaan

1. Nama Balita : Kasih Mutia ( P)
Umur
: 19 Bulan
BB
: 8 KG
TB
: 74,2 cm
Status Gizi
: Gizi Kurang
Kendala
: Tidak ada
: Tidak ada
Diketahui Oleh
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
Pelaksana

Yang Melaporkan
Desmiyanti, AMG

:
NO
NAMA
1
2
Tujuan
: Kapuh
JABATAN
Petugas Gizi
Bidan Desa
Tanggal Kegiatan
: 24 Oktober 2016
Hasil Kegiatan

BB/TB
Hasil Pemeriksaan
: Tidak ada Ditemukan anak balita dengan status gizi kurang
Kendala
: Tidak ada
PUSKESMAS TARUSAN
: Tidak ada
Diketahui Oleh
Tarusan , 25 Oktober 2016

Yang Melaporkan
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
Yeffitha Sulismika Erdi, Amd.Keb

Pelaksana

:
NO
NAMA
1
Petugas Gizi
2
Bidan Desa
Tujuan
: Sako dan Batu Hampar
JABATAN
Tanggal Kegiatan
: 25, 26 Oktober 2016
Hasil Kegiatan

BB/TB
Hasil Pemeriksaan
: Di Desa Sako Tidak ada ditemukan Balita dengan Gizi Buruk

Di Batu Hampar juga tidak ada ditemukan balita dengan gizi
Buruk
PUSKESMAS TARUSAN
Kendala
: Tidak ada

Diketahui Oleh

Yang Melaporkan
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002

Pelaksana
NO
1
2

:
NAMA
Rosmanelly
JABATAN
Petugas Gizi
Bidan Desa
Tujuan
Tanggal Kegiatan
Hasil Kegiatan
: Desa Cerocok dan Simpang

: 27, 28 Oktober 2016
BB/TB
Hasil Pemeriksaan
Didesa Cerocok dengan data sebagai berikut :
1. Nama Balita
Umur
BB
TB
Status Gizi
2. Nama Balita
Umur
BB
TB
Status Gizi
: Vikri ( L )
: 33 Bulan
: 9 KG
: 78 cm
: Gizi Buruk
: Alya ( P )
: 53 Bulan
: 13,5 Kg
: 89 Cm
: Gizi Kurang
Didesa Simpang ditemukan 1 Orang gizi Kurang dengan data sebagai berikut :
1. Nama Balita : Azka ( L )
Umur
: 35 Bulan
PUSKESMAS TARUSAN
BB
TB
Status Gizi
: 11,5 Kg
: 79 Cm
: Gizi Kurang
Kendala
: Tidak ada
Diketahui Oleh
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
Pelaksana

Yang Melaporkan

Rosmanelly

:
NO
NAMA
JABATAN
1
Petugas Gizi
2
Mardiati, Amd. Keb
Bidan Desa
Tujuan
: Desa Jinang, Surau Anjung dan Kampung Pansur
Tanggal Kegiatan
Hasil Kegiatan

BB/TB
Hasil Pemeriksaan
: Tidak ada ditemukan anak balita dengan status gizi kurang di desa
Jinang, Surau Anjung
Kendala
Kampung Pansur : Nama : Amelia Despina

Umur : 45 Bln
BB : 8,7 Kg
TB : 80 Cm
Status : Gizi Buruk
: Tidak ada
PUSKESMAS TARUSAN
Diketahui Oleh

Nip. 19810610 200604 1 010
Pelaksana
Tarusan , 3 November 2016

Yang Melaporkan

Mardiati. Amd. Keb

:
NO
NAMA
JABATAN
1
Petugas Gizi
2
Bidan Desa
Tujuan
: Desa Pasa Sei. Pinang dan Koto Sei. Pinang
Tanggal Kegiatan
Hasil Kegiatan
BB/TB
Hasil Pemeriksaan
Didesa Pasa Sei Pinang dengan data sebagai berikut :
1. Nama Balita
Umur
BB
TB
Status Gizi
3. Nama Balita
Umur
BB
TB
Status Gizi
: Renava ( p )
: 59 Bulan
: 12,8 KG
: 96 cm
: Gizi Kurang
: Raka Vandesta ( L )
: 51 Bulan
: 12,3 Kg
: 93 Cm
: Gizi Kurang
Didesa Koto Sei Pinang ditemukan 2 Orang gizi Kurang dengan data sebagai berikut :
1. Nama Balita
Umur
BB
TB
Status Gizi
2. Nama Balita
Umur
BB
TB
Status Gizi
Kendala
: Tidak ada
: Ferdi Rahmana ( L )
: 54 Bulan
: 11,5 Kg
: 88,5 Cm
: Gizi Kurang
: Mai Sandra ( P )
: 49 Bulan
: 12,5 Kg
: 65 Cm
: Gizi Kurang
PUSKESMAS TARUSAN
Diketahui Oleh

Nip. 19810610 200604 1 010
Pelaksana

Yang Melaporkan

Elda Lastri Amd. Keb

:
NO
NAMA
JABATAN
1
Petugas Gizi
2
Afrita Resi, Amd. Keb
Bidan Desa
Tujuan
: Desa Taratak Mandeh dan Kampung Tangah Mandeh
Tanggal Kegiatan
: 14, 15 November 2016
Hasil Kegiatan

BB/TB
Hasil Pemeriksaan
: Nama : Sahira
Umur : 27 bulan
BB : 8,4 Kg
TB : 80 Cm
Status : Gizi Buruk
Kendala
: Tidak ada
Nama
Umur
BB
TB
Status
: Naya
: 41 bulan
: 10,4 Kg
: 84 Cm
: Gizi Buruk

Diketahui Oleh

Nip. 19810610 200604 1 010

Yang Melaporkan

Afrita Resi Amd. Keb
PUSKESMAS TARUSAN
Pelaksana

:
NO
NAMA
1
Petugas Gizi
2
Rina Fuji, Amd. Keb
Bidan Desa
Tujuan
: Desa Sei. Nyalo dan Mudik Air
JABATAN
Tanggal Kegiatan
: 16, 17 November 2016
Hasil Kegiatan

BB/TB
Hasil Pemeriksaan
: Tidak ada ditemukan anak balita dengan status gizi kurang didesa
Sei. Nyalo dan di desa Mudik Air ditemukan sebanyak 3 Orang dengan data sebagai berikut :
1.
Nama Balita
Umur
BB
TB
Status Gizi
2. Nama Balita
Umur
BB
TB
Status Gizi
3. Nama Balita
Umur
BB
TB
Status Gizi
Kendala
: Ahmad Afrilio ( L )
: 41 Bulan
: 8,4 KG
: 81 cm
: Gizi Buruk
: Piko Prananata ( L )
: 31 Bulan
: 9,2 Kg
: 81 Cm
: Gizi Buruk
: Razi ( L )
: 17 Bulan
: 7,5 Kg
: 73 Cm
: Gizi Buruk
: Tidak ada

Diketahui Oleh

Yang Melaporkan
PUSKESMAS TARUSAN

Nip. 19810610 200604 1 010

Rina Fuji Amd. Keb

NO.
Dasar
: DPA Kegiatan Pencegahan Penularan Penyakit Endemik Tahun Anggaran

2016
Menugaskan
Kepada
NO
1.
2.
3
4
:
NAMA
Nofiarti, Amd. Ak
Aflita
PANGKAT / GOL
Pengatur / II c
Penata Muda Tk I/ III b
Pengatur / II c
JABATAN
Petugas Labor
Staf Puskesmas
Staf Puskesmas
Staf Puskesmas
Ke b
5
Pebrianti, AMK
Pengatur / II c
Staf Puskesmas
6
Yusnidawati, S. Kep
Penata Muda Tk I / III b Staf Puskesmas
7
Rora Vina, Amd. Keb
Penata / III c
Staf Puskesmas
8
Elza Yeni
Pengatur Muda / II a
Pembina Desa
Maksud
: Pemeriksaan Darah dalam rangka TAS Filariasis
Tujuan
: SD N 05 Nanggalo
Berangkat
: 24 Agustus 2016
Kembali
: 24 Agustus 2016
Pembiayaan
: APBD Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Selatan Tahun 2016

Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
N
o
Tujuan
SD 05
Nanggalo
Tanggal datang
24 Agustus 2016
Tanggal kembali
24 Agustus 2016
Tanda tangan, Nama

Jelas dan Stempel
PUSKESMAS TARUSAN

NO.
Dasar
: DPA Kegiatan Pencegahan Penularan Penyakit Endemik Tahun Anggaran

2016
Menugaskan
Kepada
NO
NAMA
PANGKAT / GOL
JABATAN
1.
Desti Marlina, Amd Keb
Bidan Desa
2.
Nelfianti, Amd. Fis
Staf Puskesmas
3
Supriati
Staf Puskesmas
4
Verawati, AMK
Staf Puskesmas
5
Noviyenti, Amd. Keb
Staf Puskesmas
6
Maryanti, Amd. Keb
Staf Puskesmas
7
Yuza Mei Putri Amd. Keb
Staf Puskesmas
Maksud
: Pemeriksaan Darah dalam rangka TAS Filariasis
Tujuan
: SD N 32 Teluk Raya
Berangkat
: 24 Agustus 2016
Kembali
: 24 Agustus 2016
Pembiayaan
: APBD Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Selatan Tahun 2016

Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
N
o
Tujuan
Tanggal datang
SD 32 Teluk
Raya
24 Agustus 2016
Tanggal kembali
24 Agustus 2016
Tanda tangan, Nama

Jelas dan Stempel
PUSKESMAS TARUSAN
Pelaksana
NO
1.
2.
3.
4
5
6
7.

PELAKSANAAN TAS FILARIASIS KE SD 32 TELUK RAYA
:
NAMA
Nip. 19750323 200604 2 016
Nelviyanti, Amd. Fis
Nip. 19801201 201101 2 005
Supriyati
Nip. 19680716 199102 2 002
Verawati, AMK
Nip. 19801226 201407 2 003
Noviyenti, Amd. Kesling
Nip. 19691106 199101 2 001
Maryanti, Amd. Keb
Nrptt. 03.4.033.00061
Nrptt. 03.4.023.906
JABATAN
Bidan Desa
Staf Puskesmas
Staf Puskesmas
Staf Puskesmas
Staf Puskesmas
Staf Puskesmas
Staf Puskesmas
Tujuan
: Pelaksanaan TAS Filariasis ke SD N 32 Teluk Raya
Tanggal Kegiatan
: 24 Agustus 2016
Hasil Kegiatan
: Pada tanggal 24 Agustus dilakukan pemeriksaan darah TAS

Filariasis pada anak SD N 32 Teluk raya dengan hasil pemeriksaan
Jumlah murid Kelas I = 13 Orang, kelas II = 32 Orang. Semua
murid hasilnya negatif.
Kendala
: Tidak ada

Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
PUSKESMAS TARUSAN
Pelaksana
NO
1.
2.
3
4

PELAKSANAAN TAS FILARIASIS KE SD 05 NANGGALO
:
NAMA
Nofiarti, Amd. Ak
Aflita
PANGKAT / GOL
Pengatur / II c
Penata Muda Tk I/ III b
Pengatur / II c
JABATAN
Petugas Labor
Staf Puskesmas
Staf Puskesmas
Staf Puskesmas
Ke b
5
Pebrianti, AMK
Pengatur / II c
Staf Puskesmas
6
Yusnidawati, S. Kep
Penata Muda Tk I / III b Staf Puskesmas
7
Rora Vina, Amd. Keb
Penata / III c
Staf Puskesmas
8
Elza Yeni
Pengatur Muda / II a
Pembina Desa
Tujuan
: Pelaksanaan TAS Filariasis ke SD N 05 Nanggalo
Tanggal Kegiatan
: 24 Agustus 2016
Hasil Kegiatan
: Pada tanggal 24 Agustus dilakukan pemeriksaan darah TAS

Filariasis pada anak SD N 05 Nanggalo dengan hasil pemeriksaan
Jumlah murid Kelas I = 28 Orang, kelas II = 32 Orang. Semua
murid hasilnya negatif.
Kendala
: Tidak ada

Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
Nomor :
/ TU-Kepeg/2016
Lampiran : Bahan Usulan Kenaikan Pangkat
PUSKESMAS TARUSAN
Perihal
: Rekomendasi Tidak sedang menjalani hukuman Disiplin dan tidak pernah menjalani
pemeriksaan dari Inspektorat daerah
An. Rora Vina, Amd. Keb Nip. 19730210 199301 2 001
Kepada Yth,
Kepala Inspektorat Daerah
Dipainan
Dengan Hormat
Bersama ini kami berikan Rekomendasi persetujuan untuk kenaikan pangkat setingkat
kepada pegawai Puskesmas Tarusan tersebut dibawah ini :
Nama
: Rora Vina, Amd. Keb
Nip
: 19730210 199301 2 001
Jabatan
: Bidan Penyelia
Bersama ini kami lampirkan :
1. Rekomendasi dari kepala tidak menjalani hukuman disiplin dan tidak menjalani
pemeriksaan dari Inspektorat Daerah
2. Fotocopy SK Terakhir
3. Fotocopy IMB
4. Fotocopy Bukti penyetoran zakat
5. Fotocopy NPWP
6. Fotocopy KTP dan KK
Demikianlah Surat rekomendasi ini kami buat semoga Ibuk maklumi dan kami ucapkan
terima kasih.
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002

PEMANTAUAN KEPATUHAN MINUM OBAT TB
PUSKESMAS TARUSAN
Pelaksana
NO
NAMA
NIP
JABATAN
1
Dr. Yessy Rivai
19740105 200212 2 002
Dokter Puskesmas
2
Nofiarti, Amd. AK
19750824 200701 2 002
Petugas TB
Tujuan
: Desa Kampung pansur, Nanggalo dan Kapuh
Tanggal Kegiatan
: 1, 2, 3 Agustus 2016
Hasil Kegiatan
: Pasien ada teratur minum obat

Pada hasil penimbangan BB naik dan nafsu makanan meningkat
Pesan kepada pasien jika ada keluarga atau tetangga batuk
berdahak lebih tiga minggu untuk segera periksa kepuskesmas.
Hasil Pemeriksaan
Kampung Pansur : Nama
Umur
BB
Nanggalo
: Nama
Umur
BB
Kapuh
: Nama
Umur
BB
:
: Luki Edwar
: 27 th
: 61 kg
: Mustapa Indra
: 63 th
: 70 kg
: Rama Romika Indra
: 32 th
: 52 kg
Kendala
: Tidak ada

Diketahui Oleh

Yang Melaporkan
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
Nofiarti, Amd. AK
Nip. 19750824 200701 2 002
Pelaksana
NO

:
NAMA
NIP
JABATAN
PUSKESMAS TARUSAN
1
Dr. Yessy Rivai
19740105 200212 2 002
2
Nofiarti, Amd. AK
19750824 200701 2 002
Tujuan
: Desa Nanggalo dan Kapuh
Dokter Puskesmas
Petugas TB
Tanggal Kegiatan
: 3, 6 Oktober 2016
Hasil Kegiatan

Hasil Pemeriksaan akhir pengobatan ( - )
Hasil Pemeriksaan
:
Nanggalo
: Nama : Mustapa Indra
Umur : 63 th
BB
: 75 kg
Kapuh
: Nama : Rama Romika Indra
Umur : 32 th
BB
: 54 kg
Kendala
: Tidak ada

Diketahui Oleh

Yang Melaporkan
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
Nofiarti, Amd. AK
Nip. 19750824 200701 2 002
Pelaksana
NO
1

:
NAMA
Dr. Yessy Rivai
NIP
19740105 200212 2 002
JABATAN
Dokter Puskesmas
PUSKESMAS TARUSAN
2
Nofiarti, Amd. AK
19750824 200701 2 002
Tujuan
: Desa Kampung Pansur
Petugas TB
Tanggal Kegiatan
: 1 Oktober 2016
Hasil Kegiatan

Hasil Pemeriksaan
:
Nama
Umur
BB
Kendala
: Luki Edwar
: 27 th
: 63 kg
: Tidak ada
Saran / Pemecahan Masalah : Tidak Ada

Diketahui Oleh

Yang Melaporkan
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
Nofiarti, Amd. AK
Nip. 19750824 200701 2 002
Pelaksana

:
NO
NAMA
NIP
1
Dr. Yessy Rivai
19740105 200212 2 002
2
Nofiarti, Amd. AK
19750824 200701 2 002
Tujuan
: Desa Sako
JABATAN
Dokter Puskesmas
Petugas TB
PUSKESMAS TARUSAN
Tanggal Kegiatan
: 3 September 2016
Hasil Kegiatan

Hasil Pemeriksaan
:
Nama
Umur
BB
Kendala
: Alwis
: 64 th
: 49 kg
: Tidak ada

Diketahui Oleh

Yang Melaporkan
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
Nofiarti, Amd. AK
Nip. 19750824 200701 2 002
Pelaksana

:
NO
NAMA
NIP
1
Dr. Yessy Rivai
19740105 200212 2 002
2
Nofiarti, Amd. AK
19750824 200701 2 002
Tujuan
: Desa Kapuh
Tanggal Kegiatan
: 9 Agustus 2016
Hasil Kegiatan
JABATAN
Dokter Puskesmas
Petugas TB
PUSKESMAS TARUSAN
Hasil Pemeriksaan
:
Nama
Umur
BB
Kendala
: Markis
: 61 th
: 45 kg
: Tidak ada

Diketahui Oleh

Yang Melaporkan
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
Nofiarti, Amd. AK
Nip. 19750824 200701 2 002
Pelaksana

:
NO
NAMA
NIP
1
Dr. Yessy Rivai
19740105 200212 2 002
2
Nofiarti, Amd. AK
19750824 200701 2 002
Tujuan
: Desa Batu Hampar
Tanggal Kegiatan
: 18 Agustus 2016
Hasil Kegiatan
JABATAN
Dokter Puskesmas
Petugas TB
PUSKESMAS TARUSAN
Hasil Pemeriksaan
: Sampai sekarang masih batuk hasil sudah negatif

Nama
Umur
BB
Kendala
: Rafiki
: 27 th
: 44 kg
: Tidak ada

Diketahui Oleh

Yang Melaporkan
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
Nofiarti, Amd. AK
Nip. 19750824 200701 2 002
Pelaksana

:
NO
NAMA
NIP
JABATAN
1
Nofiarti, Amd. AK
19750824 200701 2 002
Petugas TB
Tujuan
: Desa Batu Hampar, Sako dan Sungai talang
Tanggal Kegiatan
: 5, 7, 8 Oktober 2016
Hasil Kegiatan

PUSKESMAS TARUSAN
Hasil Pemeriksaan
Batu Hampar
Sako
Sungai Talang
Kendala
:
Nama
Umur
BB
Nama
Umur
BB
Nama
Umur
BB
: Januir
: 73 th
: 46 kg
: Hasanudin
: 62 th
: 42 kg
: Edisman
: 58 th
: 52 kg
: Tidak ada

Diketahui Oleh

Yang Melaporkan
Dr. Yessy Rivai

Nip. 19740105 200212 2 002
Nofiarti, Amd. AK
Nip. 19750824 200701 2 002

Surat Tugas Piket Jaga

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Tugas Piket Jaga

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UPTD KESEHATAN KABUPATEN PESISIR SELATAN

Surat Perintah Tugas

Dr. Yessy Rivai

Dr. Khairani Ayunanda Ikhlas

Penata Muda Tk I / III b Dokter Puskesmas

Penata Muda Tk I / III b Pelk. Keperawatan

Rora Vina, Amd. Keb

: Piket Jaga Sore / Malam

: 1 s/d 31 Januari 2016

Dr. Yessy Rivai

UPTD KESEHATAN KABUPATEN PESISIR SELATAN

Surat Perintah Tugas

Dr. Yessy Rivai

Dr. Khairani Ayunanda Ikhlas

Penata Muda Tk I / III b Dokter Puskesmas

Rora Vina, Amd. Keb

Penata Muda Tk I / III b Pelk. Keperawatan

: Piket Jaga Sore / Malam

: 1 s/d 29 Februari 2016

Dr. Yessy Rivai

UPTD KESEHATAN KABUPATEN PESISIR SELATAN

Surat Perintah Tugas

Dr. Yessy Rivai

Dr. Khairani Ayunanda Ikhlas

Penata Muda Tk I / III b Dokter Puskesmas

Penata Muda Tk I / III b Pelk. Keperawatan

Rora Vina, Amd. Keb

: Piket Jaga Sore / Malam

: 1 s/d 31 Maret 2016

Dr. Yessy Rivai

UPTD KESEHATAN KABUPATEN PESISIR SELATAN

Surat Perintah Tugas

Dr. Yessy Rivai

Penata Muda Tk I / III b Pelk. Keperawatan

Rora Vina, Amd. Keb

: Piket Jaga Sore / Malam

: 1 s/d 30 April 2016

Dr. Yessy Rivai

UPTD KESEHATAN KABUPATEN PESISIR SELATAN

Surat Perintah Tugas

Dr. Yessy Rivai

Rora Vina, Amd. Keb

Penata Muda Tk I / III b Pelk. Keperawatan

: Piket Jaga Sore / Malam

: 1 s/d 31 Mei 2016

Dr. Yessy Rivai

UPTD KESEHATAN KABUPATEN PESISIR SELATAN

Surat Perintah Tugas

Dr. Yessy Rivai

Rora Vina, Amd. Keb

Penata Muda Tk I / III b Pelk. Keperawatan

: Piket Jaga Sore / Malam

: 1 s/d 30 Juni 2016

Dr. Yessy Rivai

UPTD KESEHATAN KABUPATEN PESISIR SELATAN

Surat Perintah Tugas

Dr. Yessy Rivai

Rora Vina, Amd. Keb

Penata Muda Tk I / III b Pelk.Keperawatan

: Piket Jaga Sore / Malam

: 1 s/d 31 Juli 2016

Dr. Yessy Rivai

UPTD KESEHATAN KABUPATEN PESISIR SELATAN

Surat Perintah Tugas